老年焦虑性抑郁合并继发性高血压的破局之路 |“若迎欣生——临床诊疗思维训练营2025”典型病例展播

由中国医学论坛报社主办的“若迎欣生——临床诊疗思维训练营2025”系列活动已圆满落幕。项目聚焦精神心理领域相关临床问题，以典型病例为切入点，邀请精神卫生领域青年医生参与，并特邀多位领域内专家现场点评与专业指导，旨在搭建交流桥梁、激发青年医师潜力，彰显精神医学领域的创新活力。活动吸引了全国多家精神专科医院的青年医师参与，在现场病例汇报中，涌现出多个具有临床参考价值的典型病例。为进一步梳理诊疗思路，启发临床思考，我们遴选活动中的典型病例进行系列展播。

本期展播病例来自

武汉大学人民医院精神医学I科周麟医生

分享一例

老年焦虑性抑郁合并继发性高血压的破局之路

。本报特整理病例的核心诊疗内容，以飨广大读者。

病例简介

主诉

67岁女性，已婚，退休职工，因“情绪低落伴躯体不适2年余”入院。

现病史

2年前，因“心慌、头晕，情绪低落，闷闷不乐、感受不到快乐”，外院予草酸艾司西酞普兰20mg/d+劳拉西泮1mg/d治疗，自诉疗效可，治疗2月后自行停药。

继而，出现“头晕、心慌、手抖、紧张、眠差，不开心、担心自己病重，对什么都事情提不起兴趣”，辗转各大医院急诊、神经内科、心内科等科室多次就诊，予草酸艾司西酞普兰20mg/d，坦度螺酮60mg/d，阿普唑仑0.8mg/d，治疗半年后负性情绪缓解，动力、兴趣缓解不明显。

1年前，腹胀、纳差、咽部不适等症状，心情低落、认为自己得绝症，没有希望，不想活了，懒言少语、不能做家务。予盐酸文拉法辛150mg/d，奥氮平2.5mg/晚，治疗半年后情绪好转，躯体症状完全消失，恢复日常生活活动，可以正常做家务、出门买菜等。

今年，因常监测出血压升高（血压波动在145-150/90-95mmHg），再次出现紧张担心，害怕自己疾病治不好、偶尔心慌、咽部不适，闷闷不乐、食欲差、入睡难，不想活动，不愿出门，不能集中精神。

既往史

否认高血压、冠心病糖尿病等慢性病史；否认外伤手术史；否认传染病史。

个人史

内向，无宗教信仰。否认吸烟、吸毒史，否认饮酒、药物滥用史，否认冶游史，否认赌博史。

月经史

已绝经

婚育史

已婚，育有1子

家族史

阴性，否认两系三代精神疾病家族史

体格检查及神经系统查体

无阳性体征

精神检查

神志清楚，年貌相符，衣着整洁，自主入院，接触可，检查合作，定向力完整；无感知觉障碍，存内感性不适（偶有心慌、咽部异物感），注意力不集中，近记忆力稍减退，反应迟钝，智能粗查正常；表情焦虑（担心疾病治不好），情感反应协调，无消极观念；意志活动减退，活动减少，生活自理，无消极行为；自知力完整。

实验室与辅助检查

血常规、生化，甲状腺功能未见异常；心电图、脑电图正常，颅脑CT示轻度脑萎缩。

量表评分结果

相关精神障碍量表筛查结果如下

表1 相关精神障碍量表筛查结果

诊断与鉴别诊断

结合患者情况，初步诊断为焦虑性抑郁障碍、继发性高血压、轻度脑萎缩。诊断依据严格遵循四维度标准：症状标准上，患者同时具备情绪低落、兴趣减退、精力下降等核心症状，注意力下降、自我评价降低、悲观、入睡困难等附加症状，以及精神紧张、心悸、眩晕等焦虑症状；病程标准上，症状持续2年余；而在严重程度标准上，在疾病急性发作期间社会功能严重受损。

在鉴别诊断方面，排除双相情感障碍（无躁狂/轻躁狂发作史）、躯体化障碍（躯体症状随情绪改善而缓解，核心为情绪障碍）、躯体疾病所致精神障碍（实验室与辅助检查未提示躯体疾病为精神症状诱因）。

临床决策与治疗经过

入院后，参照临床指南并结合患者个体情况，初始治疗采用药物-心理-物理综合干预模式：药物治疗方案为文拉法辛160mg qd联合奥氮平2.5mg qn，心理治疗选用认知行为治疗（CBT），物理治疗予经颅磁刺激治疗。

治疗1周后，患者躯体不适感较前明显缓解，食欲与睡眠状况逐步改善，但日常活动量仍偏少。结合患者使用文拉法辛期间出现继发性高血压，治疗团队评估后决定调整药物方案。托鲁地文拉法辛的药理优势——可同时抑制5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）三条单胺能通路再摄取，且亲脂性强、能快速透过血脑屏障，可以有效改善患者抑郁焦虑及躯体化症状

，在Ⅱ期和Ⅲ期临床研究中，其高血压发生率均低于5%，且多表现为轻度血压波动，未呈现显著剂量依赖性升高的特点

[1]

。

基于此，药物方案调整为托鲁地文拉法辛80mg qd、奥氮平2.5mg qn联合右佐匹克隆3mg qn。调整后，患者情绪状态较前显著改善，可在家属陪同下自主活动，交谈过程中偶有笑容浮现。

治疗2周后，药物方案进一步优化为托鲁地文拉法辛160mg qd联合奥氮平2.5mg qn。疗效评定结果显示，患者SDS量表、SAS量表得分均较治疗前明显下降，且焦虑症状缓解速度更为显著。血压维持在114-122/77-84mmHg之间，未见明显上升。经综合评估，患者病情好转，办理出院。

图1 治疗过程

院外随访

出院1月后，患者返院复诊。诉一般情况可，饮食、睡眠节律恢复正常，血压控制在正常范围（维持在114-122/77-85mmHg之间），日常起居及家务劳作均可独立完成；精神检查示，情绪稳定，接触主动、交流顺畅，未查及感知觉障碍，自知力完整。继续维持原治疗方案：托鲁地文拉法辛160mg qd+奥氮平2.5mg qn。

后续分阶段治疗计划包括：急性期（病程2-3个月），沿用当前治疗方案；巩固期（病程4-9个月），维持急性期用药方案，同步联合心理治疗，密切监测药物不良反应；维持期建议不少于3年，长期规范维持治疗，定期返院复诊，动态评估病情复发风险，持续监测药物不良反应。

思考与体会

01

老年期抑郁障碍的特征与诊疗策略

与青壮年人群相比，老年期抑郁障碍在生理、心理及社会层面均呈现出独特的发病特征，这也使得其诊疗方案的制定更具复杂性。因机体生理功能衰退，老年期抑郁障碍患者常合并多种慢性躯体疾病，且药代动力学与药效学特征发生显著改变——药物吸收效率降低、代谢速率减慢，不良反应发生率亦随之升高。这些因素均决定了老年期抑郁障碍的治疗需统筹兼顾多方面诉求，不可直接沿用青壮年患者的干预策略[2]。抑郁症的治疗强调“药物-心理-社会”相结合的综合策略，而针对老年患者的诊疗，安全原则需作为首要考量[3]。这是由于老年患者机体功能与代偿能力减退，对药物不良反应和治疗相关风险的耐受性显著降低，因此在治疗全程需将安全性作为核心导向，优先规避潜在风险；同时兼顾疗效原则，通过个体化干预方案改善抑郁核心症状，进而提升患者的生活质量。

02

老年期抑郁障碍的临床治疗要点

老年期抑郁障碍的药物治疗需遵循

小剂量起始、优先单一用药的核心原则

，这一策略契合

老年患者的药代动力学与药效学特点，既能降低药物不良反应发生率、减少多药联用所致的药物相互作用风险，

也便于临床医生观察药物疗效与不良反应的发生规律，为后续个体化方案调整提供依据[3]。需要特别强调的是，老年期抑郁障碍的复发风险显著高于青壮年群体，因此，需实施更长疗程的维持治疗，一般维持治疗时长不低于12个月，以巩固疗效、降低复发概率。

针对焦虑性抑郁障碍患者，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）或5-羟色胺-去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂（SNDRI）类药物的治疗优势更为显著。其中，作为三重再摄取抑制剂，托鲁地文拉法辛可同时抑制5-HT、NE、DA三条单胺能通路的再摄取。从理论机制而言，在5-HT与NE通路干预的基础上增加对DA能通路的调控，有望弥补SSRI、SNRI类药物的治疗短板——不仅能更好地缓解与DA调节密切相关的症状维度，进一步提升临床疗效，还可减少因SSRI/SNRI类药物导致的单胺能通路间活性相对失衡所引发的不良反应。临床研究证实，托鲁地文拉法辛治疗抑郁症安全有效，对焦虑和躯体症状疗效显著，同时不良反应轻微，对患者血压、体重及睡眠影响小，尤其托鲁地文拉法辛不经过CYP450酶系代谢，药物相互作用风险低，更适用于老年抑郁患者的管理

[4]

。

病例提供者

周麟

医生

武汉大学人民医院精神医学I科、医学博士

诊疗专长：女性及青少年心理卫生，抑郁症、焦虑症等常见精神疾病的诊疗

科研成果：从事女性及青少年抑郁症病因学研究，在Molecular Psychiatry等杂志发表SCI论文十余篇，参与多项国家自然科学基金项目

参考文献

1.盐酸托鲁地文拉法辛缓释片说明书.

2.中华医学会精神医学分会组织编写,李凌江，王刚主编.中国抑郁障碍防治指南 (2025版)[M].北京：人民卫生出版社，2025.

3.中华医学会精神医学分会老年精神医学学组. 老年期抑郁障碍诊疗专家共识（2025版）[J]. 中华精神科杂志,2025,58(08)：592-602.

4.Zhang Y, Li Y, et al. Pharmacological Characterization of Toludesvenlafaxine as a Triple Reuptake Inhibitor. Front Pharmacol. 2021;12:741794.

审校|武汉大学人民医院周麟医师

整理|中国医学论坛报社雏菊