高热不退、CT正常、抗感染无效？这个老年患者的案例，给所有年轻医生上了一课

今天想和各位年轻医生、规培同学，聊一个印象深刻的临床案例——没有惊天动地的疑难重症，却藏着我们日常诊疗中最容易忽略的细节，也藏着年轻医者成长路上最该避开的坑。

作为临床医生，我们每天和病例打交道，采集病史、查体、看报告、写病历、向上级汇报，每一个环节都藏着诊疗的关键。但很多时候，我们缺的不是知识，而是主动思考的意识、严谨细致的态度，以及那份“一定要把病人的问题搞清楚”的求知欲。

先说说这个案例吧。

一位80多岁的老年女性患者，因“发热、气急1周”来院就诊。1周前，患者无明确诱因出现发热，没有咳嗽咳痰、腹痛腹胀、腹泻，也没有尿频尿急、关节疼痛等不适，初期呼吸困难并不明显。

患者最初曾在一家医院就诊，拍了胸部CT，结果是正常的。入院后予头孢类抗生素静脉输液治疗，但发热症状始终没有缓解，只能靠服用退烧药暂时降温。后来，患者又辗转到另一家三甲医院急诊，因无床位、等待不及，最终转到了我这里。

患者来院时，气急症状较前明显，但此前提到的其他不适仍未出现。我给患者做了详细的体格检查：口咽部扁桃体无肿大，咽部稍红；浅表淋巴结未触及肿大；两侧手臂上有一些新发的红点，这一点，患者本人和家属此前都未注意到。此外，患者呼吸音清，未闻及啰音；心脏听诊无杂音；腹平软，无压痛，肝肾区无叩痛；关节无肿胀、压痛；双下肢无水肿。

查体结束后，我心里打了个问号：患者高热1周，抗感染治疗无效，胸部CT正常，查体也没有提示明显的感染灶，到底是什么原因导致的发热？

于是，我找到了负责采集病史、书写病历的规培同学，翻看了他写的病历——通篇看下来，几乎没有任何有价值的诊疗线索，只是简单记录了患者的症状和查体结果，完全没有体现出对病情的思考。

我注意到，患者的检查报告中，CRP升高、血沉明显增快，达到了85mm/h。我问这位同学：“除了这些，还有没有做过其他检查？比如PCT（降钙素原）？”他回答：“做过。”我追问：“做过为什么不写进病历里？”他沉默不语。

我没有苛责，只是试着引导他：“同学，你知道PCT的意义是什么吗？为什么要做这项检查？这些化验报告，对我们鉴别诊断有什么帮助？”

依然是沉默。

说实话，这样的场景，我早已司空见惯，却每次都忍不住觉得惋惜和难受。很多年轻同学，面对临床问题，第一反应不是主动思考，而是被动接受；面对老师的提问，不是主动回应、查漏补缺，而是用沉默逃避。这不是能力问题，而是态度问题——我们可以不懂，可以犯错，但不能不思考、不学习。

我试着给他分析：“PCT升高，对于发热患者来说，首先要考虑血流感染的可能；如果PCT是阴性，那么血流感染的可能性就会大大降低。相比之下，CRP的特异性不高，但PCT的特异性相对较强，虽然很多情况都会导致PCT升高，但从临床大概率事件来看，我们首先要往这个方向去排查。”

我又补充道：“还有血沉，85mm/h已经明显升高了。感染确实会导致血沉加快，但一般超过50mm/h就比较少见，达到80多，我们就不能只考虑感染了——风湿免疫性疾病、恶性肿瘤，尤其是血液系统恶性肿瘤，都要高度怀疑，这都是我们鉴别诊断的重要方向。”

接着，我又问他：“患者还有其他化验结果吗？”他拿出手机，给我看了几张前一家医院的检查报告照片。我一看，瞬间愣住了——报告显示，患者的自身抗体中ANA（抗核抗体）1:320，抗中性粒细胞胞浆抗体1:10。

“这个报告，你为什么不写进病历？”我再次追问，他依旧沉默。

我语气加重了一些，告诉他：“同学，这个结果非常非常重要！目前患者没有找到明确的感染部位，抗感染治疗也无效，我们首要任务就是鉴别诊断——风湿免疫性疾病、肿瘤性疾病，都是我们必须重点关注的方向。而这个自身抗体阳性的结果，已经高度提示风湿免疫性疾病，尤其是血管炎！”

我想起不久前我们刚接诊过一个类似的血管炎患者，走了很多弯路，最后病情变得非常凶险（参看《》）。我问他：“我们刚刚接诊过的那个血管炎案例，你忘了吗？我们接诊过那么多案例，经历过那么多教训，如果你们不善于从这些案例中学习、总结、启发，你们的临床能力永远都没法提高。”

在这里，我也想和所有年轻医生、规培同学说一句心里话：做临床，一定要保持好奇心，保持求知欲。

管床的病人，是你自己查体、自己写病历，就一定要自己先去分析——患者的症状是什么？体征有哪些？检查报告里的阳性、阴性结果分别意味着什么？从感染、风湿免疫、肿瘤等多个角度，一一排查，一一分析。这才是真正的学习，才是能让你快速成长的学习方式。

一开始不懂没关系，没人要求你一开始就做到完美。但你要老老实实，把所有的症状、体征、检查报告都记录下来，看到阳性结果，多问一句“为什么”；看到阴性结果，也多想一想“排除了什么”。一个发热待查的患者，不明原因的高热，本身就需要我们层层剥茧、抽丝剥茧，而不是敷衍了事、应付交差。

还有一点，很多同学会觉得“我是某个科室的研究生，其他科室的疾病和我没关系”。但临床没有绝对的界限——比如你是神经科的研究生，难道就不会遇到血管炎吗？当然会！血管炎可以累及全身多个脏器，神经系统也不例外。

在其他科室遇到不熟悉的疾病，不是逃避，而是抓住学习的机会：多看看书、查查文献，甚至可以借助工具问一问、学一学，把自己的知识边界拓宽。这样，以后再遇到类似的患者，你才能胸有成竹，才能做出准确的判断。

临床工作，从来都不是一蹴而就的，也不是靠“运气”就能做好的。我们只有不断复盘、复习临床案例，总结经验、吸取教训，才能不断提高自己的诊断效能，才能真正做好临床工作。

说实话，做临床医生，最基本的职责，就是把临床工作做好。这是我们的立身之本，也是我们的核心能力。科研固然重要，但科研要建立在扎实的临床基础之上。

写这篇文章，不是想批评谁，而是想给所有年轻医者提个醒：临床无小事，每一个细节、每一份报告、每一次思考，都可能关系到患者的生命健康；成长无捷径，唯有脚踏实地、主动思考、勤于学习，才能成为一名合格的医生，才能不负患者的信任，不负自己的初心。

愿每一位年轻医生，都能守住临床的初心，保持求知的热情，在每一个病例中成长，在每一次思考中进步，终有一天，能独当一面，从容前行。