氯胺酮与老年术后谵妄

这个问题，触及了麻醉学领域一个重要的循证医学议题。关于氯胺酮用于老年大手术患者预防术后谵妄（POD）的争议，核心结论是：

根据目前最高质量的证据，术中使用氯胺酮并不能降低老年患者术后谵妄的发生率，反而可能增加幻觉、噩梦等精神不良反应的风险。

目前最具说服力的证据来自一项名为

PODCAST

的大型国际多中心随机对照试验（RCT），其结果于2017年发表在顶级医学期刊《柳叶刀》上。

研究设计

：该研究纳入了672名60岁以上的大手术患者，将他们随机分为三组：安慰剂组、术中单次给予低剂量氯胺酮（0.5 mg/kg）组和高剂量氯胺酮（1.0 mg/kg）组-1-6。

核心结果

：

谵妄发生率无差异

：氯胺酮联合用药组的术后谵妄发生率为19.5%，而安慰剂组为19.8%，两者之间没有统计学差异-9。这表明，对于老年大手术患者，预防性使用氯胺酮并不能减少谵妄的发生。

精神不良反应增加

：与安慰剂组相比，接受氯胺酮治疗的患者在术后出现

幻觉

（P = 0.01）和

噩梦

（P = 0.03）的风险显著增加

你可能也看到过一些支持氯胺酮能降低谵妄的研究，这与PODCAST的结论相悖。这种矛盾主要源于研究设计的差异：

研究对象与手术类型

：一些得出阳性结果的研究，其对象和手术范围可能更局限。例如，2025年发表的一项研究显示，持续输注艾司氯胺酮（氯胺酮的右旋异构体）可降低老年髋部骨折患者的谵妄发生率-2。2023年另一项研究也提示，在老年骨科手术中，亚麻醉剂量氯胺酮可能有效-7。但这类研究的样本量相对较小，且结论是否能推广到所有类型的大手术（如胸腹部、心脏手术等）尚不明确。

用药方案差异

：PODCAST采用的是麻醉诱导后

单次

推注的方式-1-6。而部分有效的研究采用的是

术中持续输注

的方法-2。给药方式和时机的不同，可能导致药物在体内的代谢和对大脑的影响产生差异。

证据等级

：最新的系统评价和荟萃分析（综合了多项研究结果）为理解这种矛盾提供了更广阔的视角。2026年1月发表于《麻醉安全与质控》的一篇荟萃分析，在分析了2项RCT后发现，氯胺酮对术后谵妄的影响并无统计学意义（OR=1.50）-3。但当它纳入另外3项观察性研究后，数据才勉强显示出风险增加。该综述因此强调，现有研究存在样本量小、结果不精确的问题，结论应视为初步的

综合上述证据，我们可以从以下几个层面进行深入评析：

证据等级的较量

：在循证医学中，大型、设计严谨的RCT（如PODCAST）提供的证据等级远高于小样本RCT或观察性研究。因此，

“氯胺酮不能常规用于预防老年大手术患者术后谵妄”

是目前证据等级最高的结论。任何与之相悖的发现，都需要在更大型的研究中验证才能改变这一结论。

风险-获益比失衡

：这是临床决策的核心。即便部分研究提示氯胺酮可能有预防谵妄的微弱效果，但这种未被充分证实的好处，远不能抵消其明确带来的幻觉、噩梦等精神副作用风险。对于本身就已处于脆弱状态的老年患者，这些不良反应可能带来意外拔管、坠床等严重后果，延长住院时间。

从“一刀切”到“个体化”的可能

：虽然不推荐常规使用，但这并不意味着氯胺酮在所有老年患者中都是“无用”或“有害”的。未来的研究方向，可能会从“是否有效”转向“对谁有效”。例如，对于术前已存在严重疼痛、或对阿片类药物极度不耐受的特殊患者，氯胺酮的镇痛和节约阿片类药物的特性，或许仍可作为一种个体化的选择-3，但这需要医生基于患者的整体情况进行审慎评估。

不推荐常规使用

：基于2017年《柳叶刀》发表的PODCAST试验等高质量证据，不建议为预防术后谵妄而在老年大手术患者中常规使用氯胺酮。

警惕精神副作用

：使用氯胺酮需要警惕其可能带来的幻觉、噩梦等精神不良反应，尤其是在术后早期。

关注其他有效策略

：目前临床实践中，预防术后谵妄更应关注其他已被证实有效的措施，例如优化疼痛管理（避免过度使用阿片类药物）、早期活动、改善睡眠、纠正内环境紊乱等集束化管理策略