赵继宗院士：老年脑卒中外科治疗——有所为，有所不为

随着我国步入深度老龄化社会，老年脑卒中患者的诊疗需求日益增长。面对这一群体，神经外科治疗如何把握适应证，在积极干预与保守观察之间做出抉择，是临床实践中最重要的问题之一。

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学系赵继宗院士

以“老年脑卒中的外科治疗”为主题，结合最新指南、循证证据及天坛医院十年临床数据，系统梳理了缺血性与出血性卒中的外科干预策略。同时，他基于丰富的临床实践经验，总结了当前老年卒中外科治疗的难题，并为未来研究指明了切实可行的方向。

01、老龄化浪潮下的脑卒中诊疗挑战

我国自2000年步入老龄化社会以来，人口结构深刻变化。2024年人均预期寿命已提升至79岁（其中8个省份突破80岁），国家“十五五”规划更提出2030年达到80岁的目标。然而，一个严峻的挑战在于：预期寿命的增长并未同步带来健康寿命的有效延长。全球数据显示，预期寿命每增加4.6岁，健康寿命仅能延长2.6岁。这意味着，伴随老龄化而来的慢性病与长期照护需求激增，大量老年人可能面临带病生存的困境。

在这一背景下，神经系统疾病因其高致残率和致死率，已成为老龄社会面临的重大健康威胁。世界卫生组织2025年10月发布的《神经病学全球状况报告》印证了这一趋势，神经系统疾病已影响全球超过30亿人，每年导致逾1100万人死亡。在导致死亡和残疾的十大神经系统疾病中，脑卒中高居首位。

聚焦我国，老龄化进程显著加剧了脑卒中的防控压力。数据显示，我国每年新发脑卒中约394万例，其中缺血性卒中占287万例（约72%），且70%以上的新发患者为老年人。天坛医院2015—2025年的长期观察进一步证实，无论是缺血性卒中、脑出血还是颈动脉狭窄，60岁以上人群均占主导地位。老年脑卒中患者往往合并症多、病情复杂、恢复慢、致残率高，给临床救治、康复和长期护理带来了巨大挑战。针对老年人群体的脑卒中治疗成为临床工作者亟待攻克的难题之一。

02、缺血性卒中：把握再灌注治疗的时机与边界

根据国家卫生健康委发布的《脑血管病防治指南（2024年版）》，静脉溶栓与血管内机械取栓是缺血性卒中的核心治疗手段。临床应根据患者的影像学检查结果、发病时间等多重因素，个体化选择适宜的治疗方式，以实现再灌注治疗的目标效果。

1.静脉溶栓：

发病4.5 h内无禁忌证者应尽快启动溶栓治疗；对于发病时间不明确或处于4.5～24 h的患者，可结合多模影像学评估后谨慎实施。

2.血管内机械取栓：

发病6 h内、前循环大动脉闭塞且符合适应证者应行取栓治疗；发病6～24 h者，需根据缺血半暗带情况经评估后选择；后循环梗死患者，即使超过6 h（24 h内），在充分评估获益风险后也可考虑取栓。

3.外科手术：

当再灌注治疗无法实施或效果有限时，外科手术可作为挽救生命或降低致残率的补充手段。例如，对于恶性大脑中动脉闭塞伴严重高颅内压的患者，去骨瓣减压术是挽救生命的必要手段。

同时，针对颈动脉狭窄的治疗，外科方法仍具有较高价值，颈动脉内膜切除术虽为传统术式，但其疗效与支架置入术相当。手术适应证：症状性狭窄≥50%，或无症状性狭窄≥75%且伴软性粥样硬化斑或溃疡形成者，可考虑手术。值得注意的是，这一技术难度适中，应用范围广泛。

03、出血性卒中：从“积极干预”到“理性决策”

1.脑出血的外科干预

出血型卒中的治疗以外科治疗为主，国内外指南在推荐意见中存在差异。

国内指南推荐：

幕上脑出血≥30 ml且病情持续恶化或出现脑疝征象者，可考虑开颅手术；小脑出血≥15 ml或伴脑干压迫/脑积水者，建议手术。

国际神经外科相关文献提示：

小脑出血＞15 ml时外科治疗优于内科，但大脑出血无论出血多少，外科治疗并不优于内科治疗。相较于国内指南的观点，国际推荐更为审慎。

近年来，随着神经内镜技术的发展，脑出血微创血肿清除术提供了更安全的选择。该技术通过直径3~5 mm的内镜通道直达血肿腔，实现了直视下精准清除血肿，尤其适合老年高血压性脑出血患者，术后恢复快、并发症少。

2.未破裂动脉瘤：不再“谈瘤色变”

随着影像检查的普及，未破裂动脉瘤的检出率显著上升。天坛医院数据显示，2012—2020年动脉瘤病例中未破裂动脉瘤占比高达70%。面对这一“定时炸弹”式的诊断，患者往往焦虑不已。

对于高龄、合并症多、低破裂风险的未破裂动脉瘤患者，保守治疗是合理选择（2a级推荐，C-EO级证据）。临床医生应避免过度渲染风险，理性评估手术获益与风险。

04、脑淀粉样血管病相关脑出血：反复出血的棘手难题

脑淀粉样血管病是一类与年龄密切相关的小血管病，其病理基础为β淀粉样蛋白在软脑膜及脑皮质小动脉壁沉积，导致血管壁结构破坏，进而引发自发性、复发性脑叶出血。在60～70岁老年人中发生率约为33%，90岁以上则高达75%。其CT特点为皮质或皮质下“手指样放射”状血肿，且易反复出血。《中国脑淀粉样血管病诊治共识（2023版）》亦强调，对于脑淀粉样血管病相关脑出血患者，应重视多学科协作与长期随访，以平衡再出血风险与抗栓治疗的必要性。

05、海绵状血管畸形：无症状者无需干预

海绵状血管畸形是由扩张、成团的薄壁血管构成的良性血管畸形，缺乏正常平滑肌与弹力纤维，血管壁脆性高，易发生渗血或反复微出血。该病可发生于中枢神经系统任何部位，以幕上、脑干及脊髓多见。随着高分辨率磁共振（如SWI、T2*GRE）的广泛应用，无症状海绵状血管畸形的检出率显著上升。然而，并非所有病灶都具有临床危害性。

2023年Brain Spine发表的国际专家共识指出：海绵状血管畸形5年出血风险约15.8%，再出血风险随时间推移显著下降。对于无症状病变，尤其是老年无症状患者，即使位于非重要功能区，也应首选保守治疗。手术仅适用于反复出血或伴有癫痫的病例，且时机宜在出血后4～8周。

随着立体定向放射外科治疗研究的深入，针对该技术应用于海绵状血管畸形治疗的推荐意见趋于保守（逐步下调适用优先级）。共识明确指出：立体定向放射外科治疗并非手术替代方案，且长期随访发现，辐射可能诱发新的病灶形成，尤其在家族性病例中更为显著。

06、老年脑卒中外科治疗的思考

随着老龄化人口的增加，老年人群的健康问题逐步被重视，然而当前临床诊疗中老年卒中患者诊疗仍面临五大核心挑战。

1.急性期重症救治的局限

：在大面积危重脑梗死患者中，去骨瓣减压术虽能降低死亡率和残疾率，但受限于老年患者手术耐受度低、术后感染风险高等因素，临床使用率仍然很低。

2.抗凝治疗风险平衡难题：

老年卒中患者常合并房颤、深静脉血栓等，外科治疗需在血栓防护与出血风险间审慎权衡，个体化方案制定难度大。

3.人文关怀与过度医疗的边界：

技术进步虽扩展了治疗适用范围，但需充分考虑患者的生活质量、尊严及家属意愿，避免盲目追求技术突破而忽视老年群体的真实需求。

4.医疗资源的分配困境：

在资源有限的背景下，如何优先保障高危老年卒中患者的急性期救治，同时兼顾不同区域、经济水平患者的长期管理可及性，是实现健康公平的关键。

5.长期照护的缺失：

老年卒中患者治疗后常遗留功能障碍，其长期照护（如居家康复、专业机构支持、照护者负担）尚未形成标准化体系，相关研究与实践均待深化。

未来，期待更多学者与临床工作者围绕老年卒中诊疗中的实际问题开展深入研究与探索，推动形成规范化诊疗流程，切实改善患者预后，助力实现健康老龄化。

面对老龄化浪潮，神经外科医生既要掌握先进的技术手段，更要具备理性的临床决策能力。正如赵继宗院士所言，老年脑卒中的外科治疗应“有所为，有所不为”——在明确获益时积极干预，在风险大于获益时审慎保守，始终将患者的生活质量和尊严置于核心位置。

赵继宗 院士

首都医科大学附属北京天坛医院

中国科学院院士，香港外科学院荣誉院士，2018年获得吴阶平医学奖。神经外科学专家。国家神经系统疾病临床医学研究中心主任，首都医科大学神经外科学院院长，附属北京天坛医院主任医师。

现任中国卒中学会荣誉会长，中国认知科学学会副理事长，中国神经科学学会副理事长。

长期从事神经外科学临床和基础研究，在微创神经外科、脑血管外科和脑认知转化研究方面做了许多开拓性工作。主持国家9-5至12-5脑血管病外科治疗攻关（支撑）项目，攻克巨大动静脉畸形和复杂动脉瘤外科治疗关键技术。推广脑出血规范化微创手术技术，在全国普及烟雾病诊断和外科治疗。国内率先建立具有国际先进水平微创神经外科技术平台，将神经外科手术从脑结构性保护推向脑功能保护新高，使我国神经外科进入国际先进行列。

作为学科带头人，引领神经外科与中科院、北大、清华等科研院所合作，开展认知障碍脑疾病临床转化研究。发表论文536篇，其中SCI收录195篇。主编出版《颅脑肿瘤外科学》《血管神经外科学》和《微创神经外科学》等专著13部，主持制定了我国《临床诊疗指南-神经外科分册》和《临床技术操作规范-神经外科分册》。

获国家科技进步二等奖3项，国家专利2项，北京市科技进步和中华医学会科学进步一等奖各1项。