老年人贫血的原因分析

一、概况

老年人贫血的诱因多种多样，其中多种疾病可能是其根源，且这种贫血状况往往由多个因素共同作用导致。最为常见的诱发因素包括铁元素的缺乏（无论是否伴有失血）、慢性病症及炎症的影响，以及慢性肾脏疾病。此外，还有其他一些不容忽视的贫血原因，如叶酸或维生素B12的摄取不足、骨髓相关疾病、甲状腺功能减退、脾功能亢进以及溶血性贫血等。

特别值得一提的是，有高达35~40%的老年人贫血病例，其病因难以明确解释。然而，随着医学研究的不断深入，通过进一步的检查手段，如骨髓活检和先进的二代测序技术，部分这样的病例得以被归类为潜在的骨髓增生异常综合征（MDS）前状况，包括特发性意义未明的血细胞减少（ICUS）、意义未明的克隆性细胞减少（CCUS）、特发性潜能未明的增生异常（IDUS）以及不确定潜能的克隆造血（CHIP）。这些发现不仅为我们理解老年人贫血的复杂性提供了新视角，也为寻找更为精准的治疗方法指明了方向。

在面对老年人贫血问题时，应综合考虑多种可能的病因，并进行详细的医学评估。通过针对性的检查和治疗，可以有效地改善贫血症状，提高老年人的生活质量。

二、营养性贫血

营养性贫血，特别是缺铁性贫血，在老年人中颇为常见，占据了贫血病例的12~32.4%。这是因为红细胞作为体内铁元素的主要储存库，其流失通常伴随着铁的缺乏。因此，及早识别并纠正老年人的缺铁性贫血至关重要，这不仅有助于改善贫血状况，更可能揭示潜在的胃肠道健康问题，如恶性肿瘤。

除了铁，叶酸、维生素B12、锌和铜等营养素也对造血过程起着至关重要的作用。这些微量营养素的缺乏虽然有时是可逆的，但往往意味着其他健康问题的存在，如恶性贫血或溶血等。尤其是维生素B12的缺乏在老年人中相当普遍，而叶酸缺乏虽然相对少见（部分归因于谷物产品的强制强化政策），但在某些特定群体中也可能有较高的发生率。

近年来，缺铜的问题逐渐凸显，缺铜不仅会引起贫血（以大细胞性贫血为主），还可能导致其他细胞数量减少，如中性粒细胞和血小板。营养不良、吸收不良、小肠手术导致的全肠外营养或空肠喂养，以及减肥手术等因素都可能增加老年人缺铜的风险。

缺锌也是一个值得关注的问题，它可能是后天获得性的，也可能是遗传性的。获得性锌缺乏通常由多种因素引起，包括饮食摄入不足、吸收能力下降、代谢需求增加或过度流失等。在发展中国家，由于营养不良和膳食中植物酸含量较高，获得性锌缺乏症相当普遍；而在发达国家，缺锌则更多地与衰老和慢性疾病相关联。

因此，对于老年人贫血的治疗和预防，除了关注铁的摄入，还应确保叶酸、维生素B12、锌和铜等关键营养素的平衡摄入。同时，对潜在病因的深入检查和诊断也至关重要，以便及时发现并治疗可能导致营养性贫血的胃肠道疾病和其他健康问题。

三、慢性病和慢性炎症性贫血

慢性病性和炎症性贫血往往源于持续的炎症过程，这催生了慢性炎症贫血（ACI）这一术语。ACI主要表现为一种低增殖性的贫血状态，特点在于血清铁含量偏低，但并未明显显露出铁储量不足的迹象。

一系列炎症标志物，包括白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）、Stat3、C/EBP-a以及p53等，均与ACI的发生密切相关。癌症、慢性感染及自身免疫性疾病等疾病常伴随着ACI的出现。除此之外，其他慢性疾病，例如骨关节炎和高血压，虽然不直接引发贫血，但可能通过一系列机制间接导致贫血的发生。例如，骨关节炎患者在使用非甾体抗炎药时，可能会因药物副作用导致胃肠道出血和缺铁；而高血压则可能引发慢性肾病（CKD），进而诱发贫血。

近年来，越来越多的证据表明，诸如CKD、糖尿病、肥胖、肝病、心力衰竭和肺动脉高压等疾病均可视为炎症性疾病。炎症通过一系列复杂的机制抑制红细胞生成，从而加剧贫血状况。其中，铁调素（hepcidin）的发现为我们深入理解ACI的病理生理学提供了重要线索。

铁调素是由肝脏合成的一种含25个氨基酸的多肽，它在维持体内铁稳态方面发挥着至关重要的作用。特别是在炎症过程中，尤其是IL-6的作用下，铁调素的表达会显著增加。这种增加的铁调素能够直接抑制铁球蛋白的功能，而铁球蛋白则是负责将铁从存储细胞中转运至血液中的重要蛋白质。因此，当铁调素表达增加时，会导致肠道对铁的吸收减少，同时使铁被困在网状内皮细胞中，进而引发功能性缺铁。

ACI及其伴随的铁稳态失调现象，在很大程度上可归因于铁调素表达的增加。此外，研究还发现，在ACI患者体内，促红细胞生成素（EPO）的产生和活性均受到不同程度的损害，同时EPO受体的反应能力也表现出一定程度下降。这些因素共同作用，加剧了贫血的程度。

四、肾功能不全性贫血

肾功能不全性贫血是多种造血生长因子协同作用的结果，这些因子对干细胞的增殖、分化及生存至关重要。其中，促红细胞生成素（EPO）作为一种糖蛋白类造血生长因子，在红细胞生成过程中发挥着关键的调节作用。EPO的合成和调控主要依赖于肾脏的功能，尽管肝脏也对此有所贡献，但相对而言其影响较小。

当组织氧合水平降低时，如贫血或缺氧状态下，这一变化会强烈地刺激EPO的合成，使其呈对数级增长。慢性肾脏病（CKD）是老年人发生贫血的重要原因之一，特别是考虑到肾脏功能通常会随着年龄增长而逐渐减退。

一项针对养老院老年居民的研究显示，高达43%的老年人患有CKD（以肌酐清除率低于60毫升/分钟为定义标准），且患有CKD的老年人更可能同时伴随贫血症状。肾脏EPO分泌减少被认为是导致CKD相关贫血的关键因素。然而，关于肾功能障碍到什么程度才会引发贫血的确切界限，目前仍存在一定争议。

当肌酐清除率低于40毫升/分钟时，通常可以观察到血清EPO水平降低。但在肌酐清除率介于40至60毫升/分钟之间的成年人中，也可以检测到轻度贫血的迹象。另外，一项针对社区居住的老年人的InCHIANTI研究进一步表明，在肌酐清除率低于30毫升/分钟的情况下，贫血和低EPO水平与年龄及其他因素无显著相关。这些发现为我们深入理解肾功能不全性贫血的发病机制和影响因素提供了重要线索。

五、内分泌性贫血

内分泌疾病性贫血往往与内分泌功能障碍有关，其中包括以下几种情况：

首先，相对EPO不足是引起内分泌性贫血的重要因素之一。在完全肾衰竭的模型中，内源性EPO分泌不足是导致贫血的主要原因，而非原发性骨髓问题。即使在未出现显著肾小球滤过异常的肾脏疾病中，通过评估内源性EPO对贫血的反应能力，也能发现内分泌功能受损的迹象。例如，患有肾病综合征的儿童在肾功能严重受损之前，就可能出现对贫血的内源性EPO反应迟钝的情况。由于肾功能下降可能是衰老的一个特征，而高血压和糖尿病等疾病可能加剧这一过程，因此，相对EPO不足可能来源于早期和未诊断的肾脏损伤，进而导致无法解释的贫血。

其次，甲状腺疾病也是导致内分泌性贫血的常见原因之一。甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进都可能引发贫血并发症。尽管这两种情况都可能导致可矫正的贫血，但大多数甲状腺异常患者并不表现为贫血。甲状腺功能减退可能减少红细胞质量，并导致正常细胞性贫血，偶尔也可能导致无贫血的巨细胞增多症。甲状腺功能障碍的严重程度与发生贫血的可能性呈正相关，但具体导致贫血的甲状腺功能障碍程度仍待进一步明确。

最后，低雄激素水平也是内分泌性贫血的一个潜在因素。研究表明，雄激素水平较低的男性更容易患上贫血。男性和女性之间血红蛋白浓度的普遍差异在很大程度上与睾丸激素的促红作用有关。例如，在睾丸切除或前列腺癌的雄激素剥夺治疗后，血红蛋白浓度平均下降1.2至1.5克/分升。随着年龄的增长，男性睾丸激素水平逐渐下降，这可能导致老年男性中“不明原因”的贫血发病率上升。此外，睾丸激素替代治疗已被证明可以提高老年男性的血红蛋白浓度，但其是否能改善生活质量尚需进一步系统研究。

六、血液病性贫血

血液病性贫血是各类原发性血液学疾病常见的临床表现之一。尽管血栓性血小板减少性紫癜（TTP）较为罕见，但在面对贫血患者时，仍需将其作为可能的诊断考虑在内，因为TTP属于需要及时干预的紧急医疗状况。通常情况下，TTP患者除了贫血外，还伴有血小板减少、精神状态改变以及肾功能不全等其他典型症状。

骨髓增生性疾病患者的白细胞（WBC）计数常呈现升高趋势。然而，老年急性白血病患者的病程可能相对隐匿，他们可能表现出低、高或正常的WBC计数，这种差异性的表现强调了对所有全血细胞计数（CBC）异常患者进行详细手动分析的重要性。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）在老年人群中较为常见。尽管多数患者在出现WBC计数升高或淋巴结肿大时会得到诊断，但也有部分患者可能表现出自身免疫性溶血性贫血的症状。在评估这类患者时，应始终考虑到浆细胞疾病的可能性，特别是那些球蛋白水平升高的患者。

再生障碍性贫血患者的血常规表现可能多样化，既可能伴随低白细胞和/或血小板计数，也可能不伴随。值得注意的是，一些骨髓纤维化患者的主要异常表现即为贫血。

骨髓增生异常综合征是一组异质性疾病，以克隆造血和外周血细胞形态异常为特征，常见于老年人，且初期症状可能仅为孤立的贫血。对于老年人而言，当贫血伴随大细胞增多症、血小板减少或中性粒细胞减少症时，应高度怀疑骨髓增生异常综合征的可能性。

在临床实践中，评估平均红细胞体积（MCV）时，医生需要意识到最近的红细胞输血可能影响该指标的准确性。因此，在输血前进行血液学指标的测定尤为重要。

最后，值得注意的是，贫血有时也可能是淋巴瘤、白血病或转移性实体肿瘤骨髓浸润的体征。尽管部分患者可能没有可触及的淋巴结肿大，但计算机断层扫描（CT）等影像学检查可能揭示出内部的广泛淋巴结病肿大。对于这些患者，监测乳酸脱氢酶（LDH）、β2-微球蛋白和血沉的水平具有重要的临床价值。