7个老年脊柱手术患者围术期常见的重点问题

随着人口老龄化的加剧，脊柱退行性病变患者数量不断增多。老年患者通常伴有多种基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，这使得手术麻醉的风险显著增加。而且，手术本身的创伤、出血和疼痛等因素，也可能导致围手术期出现一系列并发症，同时，老年患者普遍伴有骨质疏松症，进一步增加了骨折和内固定手术失败的风险。本文梳理了老年脊柱手术患者围术期常见的重点问题及相应的处理策略，希望对大家有所帮助。

一、高血压

老年高血压患者实施脊柱择期手术，如果围手术期血压控制不佳尤其是未经治疗的高血压，容易引发严重的并发症，如心肌缺血和心律失常等。

处理措施

术前：①对于轻、中度高血压（＜180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）的患者，可以不推迟手术，但应尽量将血压控制在140/90 mmHg以下。对于重度高血压（≥180/110 mmHg）的患者，应优先考虑推迟手术，直至血压得到有效控制。对于新发生脑梗死或脑出血的高血压患者，建议在病情稳定3~6个月后再考虑手术，6个月以上更为安全。对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压宜降至140/90 mmHg以下。②围手术期降压药物调整的核心原则是尽可能维持血压稳定，具体停药建议见表1。

表1 术前停药建议

术中：采用连续动脉血压监测或连续无创动脉血压监测，维持适当的血容量，将血压控制在术前基础压±10%，心率维持在基线值±20%，从而达到维持稳定的血流动力学状态，提供足够的器官灌注的目的。术中血压升高（如高血压急症），给予静脉降压药（硝酸酯类等），30~60 min内使舒张压降至110 mmHg左右，或降低10%~15%。低钠和血容量不足时，可用复方电解质溶液扩容，以恢复器官灌注。高血压患者（尤其术前服用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂）易出现术中低血压，建议血压维持在基线值±10%，平均动脉压65~95 mmHg，基础血压较高非心脏手术患者目标为基线值的90%~110%，且收缩压低于160 mmHg。血压下降超基线值20%及时干预，包括补充血容量、使用血管活性药物。

术后：①早期持续监测患者的血压。②患者恢复饮食后，尽快恢复术前所使用的降压药物。③建议采用多模式镇痛方法，包括硬膜外镇痛、神经阻滞镇痛以及伤口局部麻醉药浸润等方式，并辅以静脉或口服镇痛药物。④使用助眠、抗焦虑抑郁、通便等药物，以帮助患者更快恢复，维持血压稳定。

二、心脏疾病

对于存在心脏疾病（包括缺血性心脏病和非缺血性心脏病）的老年患者，术前需进行详尽的病史询问、实验室检查、临床检查和风险评估，以避免心血管事件的发生。

处理措施

术前：①通过询问病史，对心脏疾病进行评估；②进行风险评估，建议采用代谢当量（MET）评估患者心肺功能的储备状态，运动耐力下降预示心功能较差。③完善实验室检查及相关临床检查。④术前用药调整。

术中：①持续监测心电图，监测心肌缺血及心律失常的发生。②血压维持在基础血压±10%以内，或维持平均动脉压65~95 mmHg；保持心率在50~80 次/min。③保证正常灌注的基础上防止液体负荷过重。及时补充血液制品，保证血红蛋白≥80 g/L；合并心功能不全者，维持血红蛋白≥100 g/L以保证心肌氧供。④术前维持患者体温，麻醉时间＞30 min者，麻醉开始后采取使用温毯等体温保护措施。⑤有起搏器植入的患者术中需预防电刀电凝等引发心室颤动等心律失常。对于起搏器依赖不能关闭起搏器的患者，术前需将同步起搏方式改为非同步固定频率起搏方式，术后再改为术前设置。

术后：①建议缺血性心脏病患者高危手术后持续监测心电图及血压，术后48~72 h内每日检测肌钙蛋白和BNP水平。②采用多模式镇痛（如硬膜外镇痛、神经阻滞、伤口局部麻醉药浸润等），消除应激及其相关的不良血流动力学波动。需要注意的是，心肌缺血患者避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）及环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。

三、脑卒中

围手术期脑卒中指的是术后30 d内发生的脑卒中。在老年脊柱手术患者中，脑血管意外的发生率高达2.1%。术中急性脑卒中和术后新发脑卒中或复发脑卒中对患者的预后产生严重影响，因此，围术期的脑卒中风险评估和管理至关重要。

风险评估：目前，尚缺乏针对缺血性脑血管病患者围术期脑卒中风险的专门评估方法，但可以参考用于心房颤动患者缺血性脑卒中发生风险与抗凝出血风险评估量表（CHADS2量表）及Essen脑卒中风险评分量表。

表2 CHADS2量表

0分为低危组，可给予阿司匹林治疗或不治疗；1分为中危组，建议给予1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；2分以上为高危组，建议给予抗凝治疗。

表3 Essen脑卒中风险评分量表

符合下列任意一项即为围手术期脑卒中高风险：①既往有脑卒中史，尤其是9个月内发生过脑卒中；②Essen脑卒中风险评分≥3分。

处理措施

①对于近期有脑卒中史患者，建议择期手术推迟至3~6个月后（6个月以上更好）进行。若为急诊或限期手术患者，需对手术风险与收益进行全面评估。在围手术期，应实施连续动脉压监测及目标导向液体管理，同时联合预防性缩血管药物治疗，确保患者血压维持在基线值的120%。在条件允许的情况下，可结合麻醉深度镇静和无创脑氧饱和度监测，制定个体化的脑功能保护策略。

②对于心脏支架植入术后患者，建议①择期手术推迟至双联抗血小板药物治疗结束，并且在后续治疗中尽可能继续使用阿司匹林；②限期手术采用裸金属支架的双联抗血小板药物治疗至4周，药物洗脱支架（新一代）治疗至3个月。

③对于颈动脉狭窄＞50%以上的症状性颈动脉病变患者，建议在12周内进行血流重建（支架或者球囊扩张），而在症状出现后最初2周内进行血流重建获益最大。

④推荐抗血小板药物用于脑卒中高风险患者的一级和二级防治，抗凝药物不可以代替阿司匹林用于预防骨科围术期脑卒中。

⑤中使用美托洛尔会增加脑卒中风险，应避免使用。如果确实需要，建议术中使用短效β-受体阻滞剂。

⑥术中：低血压与术后脑卒中相关，建议术中血压维持在基线水平至基线值的120%之间，高危手术和高危患者实施连续动脉血压监测或连续无创动脉血压监测。术中出血和贫血会增加术后脑卒中风险，建议心血管疾病患者的血红蛋白水平维持在70 g/L以上；服用β-受体阻滞剂患者的血红蛋白水平维持在90 g/L以上。

⑦术后：早期识别、评估术后急性脑卒中推荐使用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS），还应进行临床评估，疑似病例及时进行脑CT或MRI检查以明确脑卒中类型；脑卒中的治疗包括药物、介入和外科治疗。

四、血糖异常

血糖异常是老年患者脊柱围手术期的常见问题。术前未发现和未治疗血糖异常的患者，围手术期血糖控制更难，并发症发生率也更高。因此，老年脊柱手术患者术前应常规进行糖尿病筛查和评估，围术期要关注高血糖、避免低血糖及减少血糖波动。

围术期血糖控制目标：接受脊柱外科手术的老年患者，围手术期血糖控制建议空腹状态≤7.0 mmol/L，非空腹状态≤11.1 mmol/L，以降低术后感染等并发症发生的风险。若择期手术患者术前糖化血红蛋白≥8%，建议推迟手术。

围术期血糖控制及监测（图1）

图1 围术期血糖控制及监测

五、贫血

老年脊柱手术患者部分存在术前贫血，加之手术本身带来的巨大创伤和出血，这可能导致术后贫血或贫血加重，增加感染风险，延缓术后康复，延长住院时间，并提高致残率和死亡率。据统计，脊柱择期手术患者术前的贫血发生率为21%~24%，而术后贫血的发生率高达82.7%~85.8%。因此，围术期贫血的评估和管理显得尤为重要。

围术期贫血的评估：根据WHO贫血诊断标准，血红蛋白水平男性＜130 g/L，女性＜120 g/L或红细胞压积（HCT）男性＜39%，女性＜36%即可诊断贫血。

围术期贫血的干预措施：①术前积极治疗慢性出血性疾病和原发慢性病，并停用（非选择性NSAIDs）或替换（COX-2抑制剂）可能导致消化道慢性出血的药物，加用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂。同时，给予营养支持，并补充铁剂以治疗缺铁性贫血（IDA）。建议在患者无活动性和隐性出血且血红蛋白水平达到100 g/L以上时安排择期手术。②术中可采用自体血回输（图2）和应用抗纤溶药物（图3），以降低出血风险并确保止血效果。③术后注意减少显性和隐性失血，通过营养支持、异体输血、应用铁剂和促红细胞生成素（EPO），以促进恢复。

图2 术中自体血回输适应证和禁忌证

图3 氨甲环酸建议用法

六、精神行为异常

术后精神行为异常是一种常见的急性脑功能障碍综合征，表现为术后谵妄（POD）和术后认知功能障碍（POCD），老年脊柱手术患者容易出现术后精神行为异常，有必要进一步积极识别和纠正围手术期POD的相关危险因素，以及个体化的POD评估与管理策略。

POD患者的识别：POD发生的时间窗为麻醉苏醒期至术后7 d，最常见于术后1~3 d。临床上推荐使用意识模糊评估法（CAM）对可疑发生POD的患者进行快速筛查。

老年脊柱手术患者围手术期POD发生的危险因素

表4 老年脊柱手术患者围手术期POD发生的危险因素

注：①包括脑卒中、心血管疾病、外周血管疾病、糖尿病、贫血、帕金森病、焦虑抑郁、慢性疼痛；②包括基于ASA-PS（美国麻醉医师协会的体格状况分级系统）、CCI、CIAS（临床功能障碍评估）的评分；③包括视觉和听觉受损等

干预措施：①术前详细评估患者病史和检查结果，对于存在危险因素的患者，推荐术前实施谵妄宣教、认知功能训练、心理干预、改善基础状态、加强营养、优化合并疾病诊疗、改善睡眠等措施，同时避免使用苯二氮䓬类和抗胆碱能等增加POD风险的药物。②术中建议使用右美托咪定辅助镇静、实施麻醉镇静深度监测、避免镇静过深、维持血压在基线值±10%以内、维持心率在基线值±20%以内、加强抗应激管理，以降低POD的发生风险。③术后的非药物干预包括：保持良好的营养状态、及时评估疼痛与实施多模式镇痛、积极改善睡眠质量、减少患者周围环境与人员变化、增加认知功能与定向力的训练等。药物干预原则：及时停用可能诱发谵妄的药物、优先考虑单药治疗、小剂量开始、选择抗胆碱能活性低的药物、及时停药、药物治疗的同时应用非药物干预措施。

七、骨质量问题

骨质疏松症是一种骨骼系统疾病，其主要特征是骨矿物质密度的降低。对于合并骨质疏松症的老年患者，考虑到进行脊柱手术可能带来的风险，应重视围术期的骨质量评估和管理。

骨质量评估：术前常规进行骨密度筛查，通常采用双能X线吸收检测法（DXA）（T值≤−2.5 SD为骨质疏松）和定量CT（QCT）（QCT＜80 mg/cm为骨质疏松）进行诊断。对于怀疑其他原因导致骨质疏松症的患者，需要进一步检查以明确病因。对于长期需要制动或卧床的患者，应定期进行骨密度评估，以防止急性骨流失发生。

骨质量问题的干预措施：①采用提高螺钉稳定性及预防邻近节段病变等措施。②采用以钙剂/维生素D为基础的个体化用药方案，对于未接受基础抗骨质疏松治疗的患者建议尽早开始治疗；对于已经接受基础抗骨质疏松治疗的患者，围手术期仅建议钙片和维生素D在手术当日停药。③实施骨质疏松危险因素的二级预防，如戒烟、限制饮酒、尽量停用或减量糖皮质激素药物、防止跌倒和避免长期卧床等。④鼓励患者术后早期离床下地。

参考文献：《老年脊柱手术患者围手术期常见问题多学科管理指南》工作组，中国医师协会骨科医师分会颈椎学组,中国医疗保健国际交流促进会脊柱医学分会，等.老年脊柱手术患者围手术期常见问题多学科管理指南[J].中华骨与关节外科杂志，2023，16（11）：961-980.