【健康科普】关于膝骨关节炎，“阶梯治疗”且行且珍“膝”

“阶梯治疗”且行且珍“膝”

关于膝骨关节炎

世界那么大，我想去看看……

孙儿刚出生，我要去照看，可是我这腿不争气呀，走不了两步，就疼的走不动了……

现实生活中，越来越多的中老年人因为腿脚疼痛、行动不便而苦恼不已，到医院一检查，听到医生的诊断：“膝骨关节炎”，不少人的第一反应就是“是不是得做手术？”“是不是得换关节啊？”这说明大家对膝骨关节炎的治疗还缺乏足够的认识。今天咱们就来聊聊膝骨关节炎的那些事儿。

什么是膝关节骨性关节炎？

相信这是很多老年人日常中常有的抱怨，其实这是膝关节退行性骨关节炎。“退行性”就是随着年龄的增长，结构与功能渐进性的不好了，就好比皮肤会渐渐的有了皱纹，膝盖也会因为“老了”而出现各种问题，这就是膝关节退行性骨关节炎。

当然这只是方便大家对膝骨关节炎有个快速简单的认识，要想具体的了解膝骨关节炎，首先得先了解一下我们的膝关节。在我们膝关节的骨头上面，覆盖着有一层软骨，这层软骨相当于是一层垫子，具有缓冲作用。膝关节炎就是由于膝关节面的软骨受到磨损，而造成膝关节疼痛、肿胀、无力、内外翻畸形（O型腿、X型腿）、活动受限等症状。一般来说，随着年龄的增长，关节面及关节软骨由于供应关节的血流量及营养减少更容易受损伤，这也是随着年龄增长造成膝关节炎最常见的原因。

另外，体重过重、不正确的走路姿势、长时间下蹲、过度负重或使用、身体内分泌因素的改变也是导致膝关节炎的原因。而且关节软骨有一个特性，就是损伤之后很难修复。关节软骨损伤之后，它“减少摩擦、缓冲压力”的作用也会相应减弱。于是，关节会出现响声、肿胀、疼痛、活动受限等一系列的症状，这就是膝关节骨性关节炎的发病原理。这也就是为什么常说，人不服老不行啊。

实际上，膝关节炎患者并不一定是整个膝关节都坏掉了，85%的患者膝关节是从内侧开始磨损，并且很长时间都只磨损了内侧，对于这样的患者，没有必要把整个膝关节都换掉，可以采取保膝手术治疗。就像牙齿上有个洞，把洞补好就是了，不用把整个牙都拔掉。另外，换掉整个膝关节之后，连接膝关节的交叉韧带也会被切除，膝关节丧失了本体感觉和一些基本反射。同时人工关节改变了膝关节原有的运动方式，软组织要被迫适应假体的运动方式，所以，手术后的患者不能剧烈运动，也不能做体力劳动。而且，人工膝关节也不是永久的，如果膝关节炎患者还比较年轻，只有五六十岁，那么将有1/3以上的概率需要再做一次膝关节的翻修。

据统计，大概20%的全膝置换患者表示术后并不满意，但大多数人并不会翻修人工关节，这就说明了大多数对全膝置换手术不满意的患者，最终只能选择忍耐。因此，针对不同膝关节骨性关节炎病人的不同疾病发展阶段，采取个性化的多模式、阶梯化治疗方案显得尤为重要。

膝关节骨关节炎的治疗

膝关节骨关节炎的治疗大体可以分为非药物治疗、药物治疗、PRP疗法与手术治疗，具体治疗方法应根据患者的年龄和疾病程度来选择。早期骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓病变发展，应尽量采用无创的治疗方法。当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍，保守治疗无效，影响工作及生活时，可考虑外科手术治疗。真正做到阶梯治疗，精准治疗。

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非药物治疗

非药物治疗是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。选择合理的运动方式：减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练，肌力训练等。理疗对缓解疼痛也有一定的作用，采用手杖、拐杖、助行器等可减轻关节负重。如发生膝内翻或外翻畸形，可采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。

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药物治疗

若非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。首先选择局部药物治疗。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。主要是一些乳胶剂、膏剂、贴剂。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服非甾体抗炎药。非甾体抗炎药治疗无效或不耐受的患者，可适用镇痛效果更强的镇痛药物。但要提示的一点是：所有的镇痛药物都只是解决一时的疼痛，并不能从根本上祛除病因。如果口服药物不佳，或不能耐受囗服药物可考虑关节内或关节周围注射药物治疗。如膝关节腔内注射“润滑油”：玻璃酸钠。

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PRP疗法

对于关节炎患者，注射玻璃酸钠虽然能增进软骨润滑与舒缓疼痛，但此疗法无法从根本上恢复膝关节软骨功能。PRP技术通过离心装置把血液中的富含血小板的血浆收集，然后把富含大量生长因子的血小板注射回患者体内，对组织中细胞和基质的再生起到促进作用，从而加速受损组织进行自我修复。PRP中的血小板和各类生长因子通过自我的生理调控和修复，加速组织的恢复进程，减轻疼痛和控制炎症，能达到修复损伤组织的功能。病人在治疗时只需抽取约数十毫升血液。抽出的血液再使用血液分离器系统经过30分钟的处理，即可分离出具有高浓度生长因子的“血小板PRP”。将PRP直解注射于患处，用来刺激损伤的膝关节内组织再生。

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手术治疗

如果疾病进展到一定程度可以考虑手术治疗，手术的方式有以下几种。

保膝手术

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膝关节镜手术

膝关节镜是一种微创手术方式，可以通过修复软骨，损伤的半月板，以及将关节镜将关节腔内的软骨碎屑、游离体等一些“不好的东西”清除出关节腔，清除了引起疼痛、肿胀等症状的炎性物质，从而缓解病情。

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截骨矫形术

正常情况下下肢力线通过膝关节中心，身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。膝骨关节炎病人可以发生畸形，腿长期是“歪”的，就是我们常说的“O型腿”，身体的负荷不能均匀分布，内侧势必长期受到更多的压力，这也就是为什么很大一部分老年人的疼痛在膝盖的内侧。临床研究证明，早期年龄轻、疼痛重并有对线不良的膝关节骨关节炎患者可选用膝关节周围截骨术，使膝关节的负重力线由损坏的关节间隙转移到相对正常的关节间隙，改善关节负重异常状态，降低骨内压，促进新的关节面形成，减轻症状。将“歪”的腿重新摆“正”，从而减轻了症状。

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膝关节胶原蛋白诱导自体软骨成形术（ACIC）

该技术采用的是从皮肤真皮层提取的经胃蛋白酶和端肽去除处理后高纯度的无免疫原性的Ⅰ型胶原蛋白。将其与纤维蛋白原和凝血酶混合后注射在微骨折处理并干燥的软骨缺损表面，很快覆盖固定，维持形态。该胶原蛋白已被证实作为一个软骨修复的支架，在微骨折后为细胞提供粘附、增殖、迁移分化以及分泌的环境，可以促进骨髓间充质干细胞分化为软骨细胞，并诱导周围健康软骨组织中软骨细胞的迁移，最终形成新的软骨组织。该蛋白可降解，可以作为新的软骨细胞的营养物质被吸收，也可以代谢排出体外。

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单髁膝关节置换术(UKA)

我国老年膝关节骨关节炎在中早期最常见表现为内侧间室病变，主要病理变化为关节软骨的损伤与剥脱、继发性滑膜炎、骨赘形成，引起关节疼痛、肿胀、功能障碍，而外侧间室与髌股关节间室无明显病变与症状的情况下，仅对内侧间室关节病变予以置换即单髁置换。单髁置换是指将膝关节一侧病变间室的磨坏的软骨去掉，再将人工假体替代性的固定上去。通俗点讲，就是只置换掉膝盖上有疾病的部位，仍然较好的部分予以保留。这样既可以治愈病变部位，又可以保留正常其他关节结构，延长自身膝关节使用寿命。

全膝关节置换术(TKA)

全膝关节置换是将膝关节表面的全部的软骨去除掉。对于年龄较大的全膝骨关节炎患者，病变累及内外侧胫股关节以及髌股关节，疼痛严重经正规保守治疗无效，且功能明显受限时可考虑全膝关节置换术。

在临床治疗过程中，我们遇到许多在膝关节病变中期发现关节增生、骨赘形成磨损韧带通过微创保膝手术获得良好功能，从而幸运避免了短期内需行全膝关节置换；也有许多患者具有明确微创保膝指征却选择了拖延等待，将不得不选择行全膝关节置换治疗。

所以，对于膝关节病变患者，我们建议早期、及时就诊，明确诊断，早期治疗，选择合适的诊疗方案；对于适合微创保膝术的患者群体，我们建议积极抓住病变治疗的“黄金时期”，既可纠正畸形，减轻疼痛，又可保留患者自身膝关节的本体感觉，最大程度的保留关节的运动功能，可以有效延缓关节置换的时间，甚至终身不必置换关节。一旦错过这一黄金期，许多膝关节病变将由中期进入晚期病变，错过微创保膝手术最佳时间，这无疑将是非常可惜和遗憾的。

总结

膝关节骨性关节炎是一种以退行性病理改变为基础的中老年人常见病。对于畸形较轻、较年轻（小于65岁）、较活跃的患者，如果经过保守治疗效果不佳而需要手术治疗时，首选保膝治疗。保膝治疗是一种既可纠正畸形，减轻疼痛，又可保留患者自身膝关节的本体感觉，最大程度的保留关节的运动功能和舒适性的一种治疗方案，可以延缓关节置换的时间，甚至终身不必置换关节。