发现“腔梗”，最重要的治疗是什么？往往不是他汀或阿司匹林！
发布时间：2024-10-31 09:30 浏览量：7
随着颅脑CT与磁共振检查的不断普及，不少人尤其是中老年人很容易在检查报告上发现“腔隙性脑梗”（简称“腔梗”）这个问题。
尽管，大多数人其实已经了解到“腔梗”与真正意义上的“脑梗塞/脑梗死/脑卒中/中风”并不是同一个概念，但是，大家依然希望能够做些什么来应对这一问题。
所以，常常有人会问：发现“腔梗”以后，是不是应该吃他汀类降脂药来控制动脉粥样硬化、保护心血管？又或者吃阿司匹林来预防脑血栓形成？
但事实上，不论是他汀还是阿司匹林，它们都并不是“腔梗”人群所必须使用的药物！更多时候，针对“腔梗”的治疗重点其实是在别的方面。
“腔梗”作为临床上最为常见的一种“无症状脑梗死”，它的治疗原则可以参考《中国无症状脑梗死诊治共识》。
《中国无症状脑梗死诊治共识》
在这份医学指导文件当中，有明确提到以下几个要点：
第一，单一的“腔梗”，假如不伴有其他血管危险因素（比如高血压、血脂异常、糖尿病等等），是不建议使用阿司匹林的！
第二，即便是合并有某些血管危险因素，也并不是说只要有“腔梗”就都得吃阿司匹林。而是应该基于【总体心血管疾病风险分层】来进行判断：只有心血管疾病风险确实非常高的人，才可能需要服用阿司匹林。
第三，与阿司匹林的使用原则类似，单一的“腔梗”，如果血脂本就不高、也不存在其他心血管高危因素，那么，同样可以不吃他汀！只有那些血脂本就升高了，又或是合并有其他心血管高危因素的“腔梗”人群，才需要吃他汀。
《中国无症状脑梗死诊治共识》
简单来说，医学上并不认为“腔梗”是他汀或者阿司匹林的临床适应症。我们不能简单地因为CT或磁共振发现了“腔梗”，就判断自己需要吃他汀或阿司匹林！
现实生活当中，大家看到很多“腔梗”人群正在服用他汀或阿司匹林，这更多的是因为在他们身上往往还存在着血脂升高又或是导致总体心血管疾病风险上升的其他因素。
反过来说，哪怕这些人没有检查出“腔梗”，他们也多半原本就需要服用他汀与阿司匹林。
如果硬要按照重要性来做一个排序，那么，对于“腔梗”人群来说，比吃他汀或阿司匹林更加重要的或更为优先的，其实是“控好血压”！
从作用原理上看，他汀所起的作用主要是降低血液当中“坏胆固醇”的水平，从而阻止甚至逆转动脉粥样硬化；而阿司匹林则是降低在动脉粥样硬化斑块上“长出”急性血栓的概率。
简言之，他汀与阿司匹林更多地是针对“动脉粥样硬化”在起作用。但可惜的是，病理生理学研究却发现：“动脉粥样硬化”并非是导致“腔梗”的主要原因！
大量的临床观察发现，“动脉粥样硬化”多见于中、大型的动脉血管；而引起“腔梗”这种表现的则多半是大脑当中很细小的血管。因此，从分类上说，“腔梗”其实是“脑小血管病”的其中一种典型表现。
而《中国脑小血管病诊治指南2020》则是明确提到：脑小血管病的主要病理改变并非动脉粥样硬化。
《中国脑小血管病诊治指南2020》
那么，“腔梗”究竟是怎么发生的呢？
从目前的医学认知来看，这其实是在大脑当中一些直径＜1mm的穿通动脉，由于血管内皮细胞损伤、平滑肌增生或小血管壁基底膜增厚等原因，引起了血管管腔的狭窄或闭塞。
而导致这一系列过程的最常见、也是最主要的原因，其实是“高血压”或“血压波动过大”。
对此，《中国脑小血管病诊治指南2020》明确指出：
以“腔梗”为典型表现的脑小血管病，与高血压之间的关系非常密切；高血压是脑小血管病发生与发展的独立危险因素；而从治疗角度来看，要想预防“腔梗”发展为脑梗死或脑出血等更为严重的脑血管疾病，则控制好血压才是最重要、也最有效的措施！《中国脑小血管病诊治指南2020》
《中国脑小血管病诊治指南2020》
简言之，在发现“腔梗”这个问题以后，大家首先需要考虑的可能并不是需不需要吃他汀或阿司匹林，而是自己的血压情况如何、有没有控制好。
对于原本就有高血压的朋友们来说，在发现“腔梗”以后，一定要看看自己平时的血压究竟有没有控制好。可以在多个时间点上进行家庭血压监测，也可以到医院做一次24小时动态血压监测来进行评估。
而更为关键的则是要给自己设定一个合适的【血压控制目标】！
需要特别注意的是，过往很多人印象当中“＜140/90mmHg”的【血压控制目标】如今已经不太适用了。
尤其是对于已经发现“腔梗”迹象的高血压患者，最新的《中国高血压临床实践指南（2024）》明确推荐：应该把【血压控制目标】给设定为“＜130/80mmHg”！
《中国高血压临床实践指南（2024）》
与此类似，《中国脑小血管病诊治指南2020》同样提到：对于脑小血管病患者来说，将收缩压控制到130mmHg以内，可能会获得更好的效果。
总而言之，对于发现了“腔梗”的高血压患者而言，一定要仔细看看平时血压有没有控制好、控制得平不平稳。
如果仅仅是刚好把血压控制在140/90mmHg左右，那么，按照最新的医学理念，应该加强当前的降压强度，把血压给进一步降到“＜130/80mmHg”。
而另外一边，平时没有高血压的朋友们，在发现“腔梗”这个问题以后，则应该先看看自己是不是已经患上了“高血压”或者“高血压前期”。
这里，所谓“高血压前期”具体是指：收缩压处于130-139mmHg和（或）舒张压处于80-89mmHg的情况。
医学研究已经发现，类似于“腔梗”这样的靶器官损害迹象，在一部分“高血压前期”人群身上就可以提前出现。而这也恰恰意味着，这部分人对于血压的上升和波动尤为敏感。
为此，《中国高血压临床实践指南（2024）》特别把这种合并靶器官损害迹象的“高血压前期人群”给划定为【心血管高危】，同时推荐这部分人提前启动降压药的治疗！
也就是说，在发现“腔梗”以后，若是同时监测出自己也处于“高血压前期”，那么，按照最新的医学原则，应该提前开始使用降压药来控制血压。
当然了，在少数情况下，血压完全正常的人身上也是可以出现“腔梗”的。这种类型的“腔梗”则有可能与血管炎症、淀粉样变性甚至某些遗传因素有关。
综上所述，在发现“腔梗”以后，大家最需要关心的并不是需不需要吃他汀或阿司匹林，而是有无“高血压”或“高血压前期”，以及血压控制情况如何。
在确保血压得到了稳定控制以后，可以再来结合是否有高血脂、糖尿病等其他心血管危险因素找医生判断需不需要吃他汀或阿司匹林。
【参考文献】
1，中国脑小血管病诊治指南2020 《中华神经科杂志》 2022年8月 第55卷 第8期
2，中国无症状脑梗死诊治共识 《中华神经科杂志》 2018年9月 第51卷 第9期
3，中国高血压临床实践指南 《中华心血管病杂志》 2024年9月 第52卷 第9期