处理利尿剂抵抗，有多种策略！心衰患者利尿剂抵抗中国共识

临床上，约25%~30%的患者存在不同程度的利尿剂抵抗。

为了更好管理利尿剂抵抗，中国医师协会心血管内科分会、中国老年医学学会心电及心功能分会与中国心衰中心联盟专家委员会联合发布了《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》。

利尿剂抵抗的定义

该共识中建议的较为精确的利尿剂抵抗的定义是，在充分使用利尿剂的情况下仍无法消除细胞外液潴留，即使增加利尿剂剂量，充血状态持续，利钠及利尿反应仍降低或消失。

利尿剂抵抗可根据3个标准进行表征：①滤过钠排泄分数(FeNa)

但从当前临床实用性考虑，共识认为可采用以较低利尿剂剂量为标准的定义，即静脉呋塞米剂量达到80 mg(或其他等效剂量)/d，仍不能有效缓解充血症状和体征，可认为存在利尿剂抵抗。

利尿剂抵抗的处理

共识指出，当发生利尿剂抵抗后，需要评估患者全身状态，纠正低血容量、低血压、低氧血症、低钠血症、低蛋白血症、酸中毒、感染等可逆因素，当患者存在明显肺淤血、体循环淤血及水肿时应严格限制饮水量及静脉输液速度。

每天液体摄入量一般宜在1500 mL以内，保持每天负平衡约500 mL，严重肺水肿者负平衡为1000~2000 mL/d，甚至可达3000~5000 mL/d，以减少水钠潴留，缓解症状。并在限水限钠等生活方式干预的基础上积极优化药物治疗。

此外，针对不同的机制，可从给药途径调整、药物剂量增加及襻利尿剂改换、联合其他类型利尿剂等方面进行优化。

图1利尿剂抵抗时的处理策略

给药途径调整：首先从口服给药方式调整为静脉给药；如利尿剂抵抗仍未改善，可进一步调整为持续静脉滴注或静脉注射联合持续静脉滴注。

用药剂量调整：调整药物剂量时，推荐最初静脉襻利尿剂剂量为平时每日剂量的1.0~2.5倍，且应在调整剂量后采用点尿钠和（或）尿量策略评估利尿剂反应。

有效的利尿剂反应为调整剂量后2 h点尿钠含量>50~70 mmol/L和（或）前6h内尿量>100~150 mL/h，如未达以上目标，则应进一步加倍剂量，并重新评估利尿剂反应。

一旦达到点尿钠或尿量的目标，应保持当前剂量直至患者的充血状态缓解，之后应尽快转换为口服治疗并以最低有效剂量维持。

襻利尿剂更换：由于利尿剂反应存在异质性，可更换不同的襻利尿剂进行优化。

不同的襻利尿剂换算公式为：口服呋塞米80 mg=静脉呋塞米40 mg=口服/静脉注射托拉塞米20 mg=口服/静脉注射布美他尼1 mg。

襻利尿剂联合其他用药时，襻利尿剂可联合氢氯噻嗪、美托拉宗或吲达帕胺进行治疗。应密切监测血钾，必要时给予补钾治疗。

痛风患者禁用噻嗪类利尿剂。一旦利尿剂抵抗改善，噻嗪类药物应减量或停用。

联合盐皮质激素受体拮抗剂或阿米洛利，要警惕高钾血症。

7.5mg托伐普坦片剂与40mg静脉呋塞米排尿量相当。托伐普坦常规15 mg/d，每天1次。对于有血钠升高过快和高钠血症风险的患者可半量7.5 mg/d起用，随后根据治疗反应调节剂量，服用托伐普坦时，特别是起初24 h内不能限液，用药期间应监测血钠和容量状态。

在利尿剂抵抗时，可短期联合乙酰唑胺治疗。

表1利尿剂的启动及剂量调整

在优化利尿剂治疗后，如患者仍存在呼吸困难、外周水肿等充血症状，可以考虑联合其他非利尿剂药物。

其中，重组人利钠肽禁用于收缩压

利尿剂抵抗的非药物治疗

如经调整药物治疗方案，仍无法解决容量过负荷问题，应考虑非药物治疗方法。非药物治疗方法主要指肾脏替代治疗，超滤是最常用的肾脏替代治疗方法。

目前认为，虽然超滤对心衰远期预后改善的作用不明确，但与单纯应用利尿剂相比，科学合理的超滤治疗对心衰容量管理还是具有独到之处。

早期应用超滤能否使利尿剂抵抗患者获益，取决于科学合理地设定超滤量以及超滤速度，既不损伤肾功能又有效解除液体负荷是早期启动超滤最理想的状态。

超滤的速度应根据患者的血流动力学及肾脏功能进行调整。

通常开始超滤治疗时血泵流量设置为20~30 ml/min，超滤速度设置为200~300 mL/h，根据患者的治疗反应、血压、心率等指标调整超滤速度，直至液体超载及静脉淤血状态得到缓解。

以呼吸困难为主要表现的左心衰竭患者，24 h超滤总量不宜超过3000 ml；除外存在严重组织水肿者，以体循环淤血、外周水肿表现为主的右心衰竭患者，24 h超滤总量不宜超过5000 ml；在超滤治疗过程中，收缩压

超滤的最佳速度因人而异，但一般不建议超滤速度大于250 ml/h。

近期研究倾向于根据患者的液体负荷、血流动力学、肾功能等因素，对超滤速度进行个体化调整，推荐以比较低的速度进行超滤。

值得注意的是，部分患者在超滤治疗期间，尿量可能自然增多（即使没有使用利尿剂），此时应调低超滤速度，避免除水过度。

在面临利尿剂抵抗并伴有肌酐明显升高的情况下，单纯超滤无法清除毒素，此时应考虑实施其他肾脏替代疗法，如腹膜超滤、血液滤过、血液透析、血液透析滤过等，既能保持容量稳定、减轻心脏负荷，又能维持水电解质平衡、清除代谢产物和炎性递质。

来源：中国医师协会心血管内科分会, 中国老年医学学会心电及心功能分会, 中国心衰中心联盟专家委员会. 心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识. 临床心血管病杂志. 2024, 40(4): 257-267.

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