医养结合典型案例征集｜当“医养结合”遇到“家庭医生”，老年人健康服务实现二级助推

2021年，济南市天桥区制锦市街道办事处社区卫生服务中心首次开展了老年健康医养结合工作，到今年已经是第四个年头。在这近四年的工作中，中心通过不断摸索，总结经验教训，利用已经初步成熟的家庭医生团队为基础，将家医团队的服务和医养结合服务完美契合在一起，使得中心医养结合工作在今年取得了长足进步。

摸底：家医之石，可以攻玉

老年人医养结合工作的重心人群是失能失智和半失能失智的老年群体，而这个群体能否高质量的完成随访服务的工作，首要的就是要在众多老年人群体中将这些少数的特殊群体筛出来，因此摸底筛查工作必不可少。摸底工作就是找出目标人群，就像一块玉石制作的第一道工序——雕刻成型。只有有了明确的目标人群才能进行下一步，那么谁来完成这一步呢？

中心已经建成的5个家庭医生团队分别负责所属片区的老年人失能失智的摸底工作。一来，每个团队常年服务固定片区居民，已经形成了很好的群众基础和医患互动，在摸底调查过程中，沟通更加顺畅，游刃有余；二来，每个家医团队对应每个居委会都成立了家庭医生服务点，通过居委会+家医+集志愿者模式，在家医摸底筛查的同时，也能接受居委会关于失能失智老年人的重点推荐信息。

全人群筛查和重点人群摸排保证了本社区2200余名60岁以上老年人的医养结合摸底工作的顺利完成。通过摸底，中心共计纳入管理失能失智5人，半失能失智63人。

服务：家医之石，可以为错

有了服务人群，如何精工细磨，做好失能失智老年人的健康服务工作就是重中之重了。

家医之石，可以为错——服务失能失智，家医团队是最佳搭档。

中心把家医团队同步转移到的医养结合团队建设上来，每个团队3人，配备医师一人，护士两人。通过这种模式，方便了医师与居民的沟通，避免了不必要的冗繁，同时也能够增加医师和居民患者之间的信任度，两项工作同时抓，效率大大提高。

从2023年开始到2024年上半年，中心为了提高医务人员医养结合的工作水平和业务能力，扩大服务范围，利用这一年半的时间，中心先后派遣医务人员到医联体上级医院山东省立第三医院相关科室进修，内容包括外伤处理、心肺复苏、胃肠减压、鼻导管、导尿、膀胱冲洗、灌肠等等老年卧床病人常见的服务项目。

截止到目前为止，共计培训人员8人，每人培训时长在30个工作日以上。进修采取完全脱岗模式，整段时间都要在医院科室，与科室带课老师一起值班跟组，月底再由老师进行结业考核，通过后方可返岗。

通过一年的人员派遣进修，为工作提供了充足的人员储备。

本年度共计随访60岁以上老年人2056人，其中完全失能失智和部分失能失智40人，死亡15人。失能失智老年人医疗服务人次数共计53人次，中度失能者5人人，人均服务费用185元/月。

通过四年来的积累，中心走了很多弯路，也取得了一定的成果，但仍存在诸多问题和挑战。未来将继续加强团队建设，提高专业能力，确保筛查质量；探索更多有效的干预措施，为老年人提供更好的健康服务。同时，也呼吁全社会共同参与老年痴呆的防治工作，共同为老年人的健康和幸福贡献力量。

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