医养结合典型案例征集｜居家护理专注特需，济南北村社区卫生服务中心打造医养结合新品牌

近年来，在天桥区卫健局指导下，济南市天桥区工人新村北村街道办事处社区卫生服务中心积极开展老年健康与医养结合工作，在提升老年人的生活质量，全面推进医疗卫生和养老服务融合发展，有效解决快速增长的老年人群医疗服务需求等方面取得积极成效。

领导小组+实施方案，打下坚实基础

北村社区卫生服务中心由济南市第四人民医院承办，现有工作人员58人，辖区居民3.8万人。中心先后获得全国工人先锋号、全国巾帼文明岗、全国示范社区卫生服务中心、全国百强社区卫生服务中心、全国优质服务示范社区卫生服务中心等荣誉称号。

推进医养结合是优化老年健康和养老服务供给的重要举措，是积极应对人口老龄化、增强老年人获得感和满意度的重要途径。为确保工作顺利推进，北村社区卫生服务中心成立了医养结合工作领导小组，制定《老年健康与医养结合服务项目实施方案》，召开专题会议研究讨论老年健康与医养结合服务项目进展工作，定期总结工作经验，提出整改意见，为进一步做好项目工作打下坚实基础。

便捷就诊，设备更新，建设老年友善机构

中心以建设老年友善医疗机构为抓手，在门诊大厅入口处设置导医人员，并引导老年人至健康驿站进行诊前检查，窗口科室张贴老年人优先标识，为老年人就诊提供快捷就诊服务。

2024年，中心对机构内部进行合理布局和规划，对部分陈旧设施设备进行更新，同时更换了新电梯，为老年人出行及就医提供便利。进一步整合医疗、康复、老年健康管理等服务功能，将二楼、三楼改建成住院病区。

一站式健康管理，脑健康促进，健康管理无死角

规范辖区基础信息管理，依托基本公共卫生服务，开展辖区老年人健康管理服务、家庭医生签约服务工作与老年康养服务工作进行深度融合，同步开展。

中心成立7个家庭医生团队，采购了一体化老年人体检信息系统，为辖区老年人提供一站式健康管理及随访服务。2024年度对2027名60岁及以上老年人进行医养结合随访服务。以入户的形式为44名失能老人、88位部分失能老人和27位失智老人进行医养结合服务，并进行了康复护理指导和心理支持指导。

与此同时，中心在天桥区卫健局领导下积极做好脑健康促进行动，严格落实《天桥区脑健康促进行动实施方案》文件精神，在老年人健康管理工作中开展有关筛查工作，利用健康讲座、义诊宣传等方式进行广泛发动，切实将脑健康促进行动落到实处，真正促进辖区老年人群AD筛查早发现、早干预、早治疗。与辖区内养老服务机构签订工作协议，对于有医疗服务需求的机构主动对接，定期巡诊，提供优质医疗服务，对养老机构护理人员等相关工作人员进行业务培训，提升养老及护理等方面服务水平。

一条龙服务，强化中医赋能，老年慢病动态监测与管理

近年来，以“残疾人康复之家”为依托，中心进一步强化完善科室康复功能建设，配备经验丰富的康复师及中医、针灸、临床大夫，探索中医药及适宜技术运用于老年健康与医养结合服务形式。

一是开展中医药一条龙服务，成立了以针灸、推拿、按摩、康复训练为一体的康复中心，为辖区老年人提供优质中医适宜技术服务；二是注重中医药参与老年健康工作，开展老年人中医体质辨识服务；三是针对社区老年人群制定中医药养生保健方案，开展具有中医药特色的食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养等养生保健活动；四是加强老年人慢性病防治工作，对社区老年慢性病人实施了动态监测和管理，定期对社区相关危险因素进行中医药行为干预。

每周两次家庭访视，居家护理专注特需服务

以家庭医疗护理为基础，打造居家护理品牌，做好老年健康与医养结合服务工作。北村社区卫生服务中心2018年开始开展居家护理服务，陆续办理家庭病床近1800张。居家护理服务是对有照护需求的老年失能患者及其家庭，能在自己的居家环境中，获得定期性的专业健康照护服务，居家护理符合老年慢性病的特点，适合老年慢性病人的护理。

北村社区卫生服务中心家护采取（2+1）三人团队模式，即全科医生+护士+康复师（或家政服务），定期对失能、半失能老年人患者进行巡护、诊疗、康复训练。对老年慢性病患者进行每周两次的家庭访视，根据患者病情需求实行综合性个案管理。根据在床患者需求，联系济南市第四人民医院老年病科医疗专家提供咨询及会诊服务；在床患者中1/3存在管道护理，管道维护和更换由市立四院老年专科护士合作完成；在床慢性创口患者必要时请烧伤专业医师上门指导进行换药等特需服务。

与家庭病床相结合，北村社区卫生服务中心成立了安宁疗护服务团队，做好全生命周期服务。机构主要负责人作为牵头人，团队成员包括全科医生、护士、康复治疗师、药师等，现有在床安宁疗护3人，根据工作要求开展居家护理工作，重点强调心理护理，同时做好对症处理，尽可能为患者减轻病痛。

下一步， 北村社区卫生服务中心将整体改造为老年康复护理病区，设置老年护理及康复床位（含临终关怀床位），对有医养服务及临终关怀需求的老人提供医疗、护理及安宁疗护服务。同时，继续加强家护团队建设，打造老年健康与医养结合服务品牌，将家护床位、老年护理床位、安宁疗护床位实现合理循环，将专科服务、全科服务做好持续联合，更好地为有需求的社区老年人群提供优质、高效、全周期的医、康、养特色服务。

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