血液大咖谈丨施文瑜教授评述老年DLBCL治疗难点与对策

2024年10月18日至20日，由江苏省医师协会血液科医师分会主办，南京医科大学附属泰州人民医院和南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）承办的“2024年江苏省医师协会血液科医师分会学术会议”在江苏省泰州市召开。本次会议聚焦于血液疾病的规范化诊治，为血液学同道提供一个高水平的学术交流、经验分享、共同进步和发展的平台。《肿瘤瞭望-血液时讯》特邀执行主席南通大学附属医院施文瑜教授接受采访，现整理成文，以飨读者。

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《肿瘤瞭望-血液时讯》：老年DLBCL患者往往合并多种基础疾病，且体能状态较差，这对诊治带来了不少挑战。在您看来，老年DLBCL患者在诊断和治疗过程中相较于其他患者有哪些独特的难点？这些难点如何影响了治疗的选择和效果？

施文瑜教授：老年弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者在诊断和治疗过程中面临着一些独特的挑战，主要体现在以下几个方面：

01、基础疾病和合并症

老年患者常伴有多种基础疾病，如心血管疾病和糖尿病等，这些合并症可能影响DLBCL的治疗选择。例如，心脏问题患者可能无法耐受蒽环类药物（如R-CHOP方案中的阿霉素），因此医生在制定化疗方案时需避免使用这些药物或考虑降低剂量。同时，肝肾功能不全患者在接受化疗时需特别关注药物的代谢和毒性。

02、生物学特征的差异

研究表明，老年DLBCL患者的肿瘤生物学特征与年轻患者可能存在显著差异，预后不良因素更多。例如，老年患者中non-GCB亚型（非生发中心型）DLBCL的比例较高，这种亚型通常预后较差。

03、体能状态较差

老年患者常存在身体机能减退和营养不良的问题，导致他们难以耐受标准剂量的化疗。体能状态通常使用体能评分（如ECOG评分）来评估，这对治疗方案的选择至关重要。体能状态较差的患者可能无法完成标准的R-CHOP方案，需考虑减量治疗或替代方案，如靶向药物治疗或低剂量化疗。这在一定程度上影响了治疗效果和生存期。

04、对化疗毒性的耐受性差

老年患者对化疗相关毒性（如骨髓抑制、感染、恶心呕吐）的耐受性较差，容易出现严重的不良反应，导致治疗中断或剂量减少，从而影响疗效。此外，化疗后免疫功能低下的老年患者更容易发生感染和其他并发症，需要加强监测和支持治疗。

05、认知功能和依从性问题

老年患者中常见认知功能障碍和依从性问题，这可能影响他们按时就诊、服药和接受治疗。这些因素可能导致治疗不规范或延误，从而影响治疗效果。此外，患者家庭也可能需承担额外的支持角色，以帮助患者完成治疗计划。

如何影响治疗选择和效果：为了提升诊疗规范性，我们江苏淋巴瘤协作组特此制定了针对初治老年弥漫性大B细胞淋巴瘤的临床路径，以指导临床实践并优化患者的治疗效果。老年独特的挑战使得老年DLBCL患者的治疗策略需要兼顾规范化和个体化。治疗方案的选择通常需在疗效与毒性之间进行权衡，以最大程度地降低治疗带来的不良反应。通过综合评估患者的整体健康状况和肿瘤特征，医生可以制定出更适合患者的治疗方案，从而提高治疗效果和生存率。

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《肿瘤瞭望-血液时讯》：老年DLBCL患者难以耐受标准化疗方案，存在有效率下降、药物不良反应增加等问题。目前老年DLBCL的标准治疗方案存在哪些局限性？近年来，针对老年DLBCL患者的治疗有哪些新的突破？

施文瑜教授：老年DLBCL患者在接受标准治疗时面临以下局限性：

01、化疗耐受性差

标准化疗方案（如R-CHOP）在老年患者中引发的毒性反应更为明显，导致严重的不良反应和化疗中断，从而影响治疗效果。

02、个体化治疗不足

03、药物交互作用

老年患者通常需要使用多种药物来管理合并症，这增加了药物相互作用的风险，可能影响治疗的安全性和有效性。

近年来针对老年DLBCL患者的治疗突破包括：

01、抗体偶联物

如维泊妥珠单抗（Polatuzumab vedotin）与R-miniCHP的组合，展现出良好的耐受性和效果，适合老年患者。此外，维布妥昔单抗（Brentuximab Vedotin）等药物为高表达CD30的患者提供了新的治疗选择，结合化疗可显著提高疗效。

02、双特异性抗体

如莫妥珠单抗（Mosunetuzumab）和格菲妥单抗（glofitamab），显示出显著的有效性和较好的安全性，成为老年患者的有力治疗选项。

03、小分子靶向药物

如BTK抑制剂，为老年患者，特别是MCD亚型DLBCL患者提供了新的治疗选择。

04、免疫调节剂

如来那度胺，在某些DLBCL患者中显示出潜在的益处，尤其是在联合其他治疗时效果显著。

05、组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACIs）

如西达本胺，对双表达DLBCL表现出潜在的有效性。

这些新疗法为老年DLBCL患者提供了更安全有效的治疗选择，显著改善了患者的预后和生活质量。总之，少化疗甚至无化疗策略是老年DLBCL的治疗方向。

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《肿瘤瞭望-血液时讯》：为了进一步优化老年DLBCL患者的规范化诊治路径，您认为我们还需要做出哪些具体的努力或改进？

施文瑜教授：为了进一步优化老年DLBCL患者的规范化诊治路径，可以考虑以下具体努力或改进：

01、综合评估工具

开发和推广更具可操作性的综合评估工具，如综合老年评估（CGA），以便更好地评估患者的生理、心理和社会支持状况，从而制定个体化治疗计划。全面关注老年患者健康和功能状态相关的所有问题，包括医学、躯体、认知功能、心理状态和社会支持等多层面。将患者分为健康（Fit）、一般健康（Unfit）和衰弱（Frail）三组，根据评估结果制定适合的治疗方案，从而改善老年DLBCL的生存率。例如，健康组患者可选择标准治疗方案，而对于一般健康和衰弱患者，可能会采用减量的化疗方案或结合靶向药物（如BTK抑制剂）等新疗法，以降低毒性。

02、多学科团队合作

建立包括血液、肿瘤科、老年医学、营养学和心理健康专家在内的多学科团队，确保在治疗过程中全面考虑患者的多重需求。

03、个体化治疗策略

根据患者的生物标志物、基因组特征和体能状态，制定个体化治疗方案，以提高疗效并降低不良反应风险。

04、强化支持治疗

提供更全面的支持性护理，包括营养干预、疼痛管理和心理支持，以提高患者的治疗耐受性和整体生活质量。

05、临床试验

鼓励老年患者参与新的临床试验，以获取最新的治疗方法和药物，同时确保试验设计充分考虑老年患者的特殊需求。例如，江苏省人民医院的李建勇教授与南通大学附属医院的施文瑜教授联合国内多家中心发起了一项前瞻性、单臂、多中心的临床研究，探讨维泊妥珠单抗、利妥昔单抗和奥布替尼联合治疗老年虚弱初治非生发中心亚型DLBCL的效果。目前，该研究已入组10例患者，取得了理想的治疗效果，且安全性可控。我们诚邀符合条件的患者加入，共同探索这一创新疗法的潜力，同时欢迎医学专业人士参与研究方案的讨论与交流，为淋巴瘤治疗领域带来新的突破。

通过这些努力，可以改善老年DLBCL患者的诊治路径，提高治疗效果和患者满意度。