老年心梗患者 基于生理学指导的完全血运重建与仅处理罪犯病变相比

编者按：研究显示，约有50%的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者同时合并多支血管病变，对于这部分患者应采取怎样的PCI治疗策略一直受到广泛关注与讨论。相关研究证据表明，在血流动力学稳定的STEMI合并多支病变患者的PCI中完全血运重建，即对罪犯病变和非罪犯病变均进行血运重建，较仅进行罪犯病变血运重建有更加良好的预后。那么，对于血流动力学不稳定的STEMI合并多支病变的患者，尤其是老年患者，如何进行血运重建？近日，在ESC 2024大会上，意大利费拉拉大学介入心脏病专家Simone Biscaglia教授在Late-Breaking Science专访，公布了其团队开展的一项最新研究结果，本刊特邀其就相关问题进行了解读。

《国际循环》:在老年心肌梗死患者中，生理学指导下的完全血运重建与仅罪犯血管PCI相比，有哪些临床优势？

Simone Biscaglia教授：在FIRE试验中，我们将患有心肌梗死和多支血管病变（冠状动脉树中不止一支病变血管）的老年患者（至少75岁）进行随机分配。罪犯病变行PCI治疗后，将非罪犯病变随机分为两种不同的治疗策略：仅罪犯病变治疗（仅进行最佳药物治疗，不进行任何进一步介入治疗）或完全基于生理的血运重建术。生理评估是决定治疗或不治疗非罪犯病变的驱动因素。然后，根据生理评估结果进行治疗。研究结果表明，这种方法能降低心肌梗死血运重建率，甚至是一年内的心血管死亡率。这一首项研究显示，采用生理学指导的血运重建术的主要优势是可改善患者预后。

《国际循环》:哪些因素会影响医生在老年MI患者中选择完全血运重建或仅罪犯血管PCI决策？

Simone Biscaglia教授：我认为主要包括以下几个影响因素：第一是患者，如果患者极度虚弱，有认知障碍，尤其是已确诊的STEMI患者，医生如何做才能避免侵入性治疗。因为对于虚弱患者而言，病情较为复杂。但对于那些需要进行侵入性治疗并且可行的患者而言，其复杂性是在手术层面。第二，当遇到一位年龄较大的患者时，必须考虑到他可能患有更严重的疾病，且病程持续时间较长，所以必须在手术的安全性和有效性之间取得平衡。我们在FIRE试验中看到的是，如果能从生理学方面了解哪些病变重要，哪些需要治疗，进而改善患者的预后，将会达到更好的结果。一旦决定采用侵入性方法，在生理学指导下的完全血运重建术可能是获得安全有效结果的最佳方法。

《国际循环》:能否分享一些成功实施生理学指导PCI的病例，以及这些病例对临床实践的启示？

Simone Biscaglia教授：生理学指导PCI的主要优点是，首先，避免治疗非血流限制病变。例如，在COMPLETE试验中（该试验为心肌梗死患者非罪犯病变的治疗指南提供了依据），PCI仅基于血管造影术——通过血管造影术对狭窄病变进行视觉评估。从生理学方面讲，在几乎50%的情况下，最终会得到一个阴性评估结果——通过视觉评估本来可以治疗的血管，可能实际上并不需要治疗。第一个获益是减少不必要的治疗；第二个获益是（这是生理学的一个新应用），当进行生理学研究时，会看到血管的生理图，特别是在较为复杂的情况下，例如患者可能不止有一个病变，或有弥漫性病变，术者可基于生理学指导了解在哪里处理病变血管，因为局部病变会出现相应的生理学障碍，采用PCI治疗可改善患者预后。但如果血管病变非常分散，即使采用PCI进行了广泛的治疗，也无法改善血管的生理状况。总之，随着现代诊疗技术的不断发展，将会有更多的信息来指导临床治疗。

《国际循环》:未来，生理学指导PCI在老年MI患者中的应用前景如何？

Simone Biscaglia教授：未来，将从科学证据中证明生理学指导方法较基于血管造影的完全血运重建术更好。然后，从实际角度来看，最好的方法是开发便于医生使用的新技术。现在，有几种工具可以评估冠状动脉血流储备分数（FFR），例如，基于血管造影。显然，在基于人工智能等技术的基础上，我们或许能以一种更友好的方式获得同样的信息。