中药治疗不同证候慢传输型便秘的研究进展

慢性便秘是常见的慢性胃肠道疾病之一，西方国家的患病率为2%～27%，全球范围内患病率为12%～16%[1]。我国多次流行病学研究结果发现我国患病率3%～11%，其中15%～20%的60岁及以上中年人群患有慢性便秘，而80岁及以上老年人群中将近20.0%～37.3%存在便秘问题[2]。该结果显示便秘患病率与年龄密切相关，并且患病率总体趋势为女性高于男性。此外，抑郁、精神紧张、内分泌异常、水电解质异常、高脂饮食等均可增加患病概率[3-4]。根据2016年颁布的罗马IV标准可将慢性便秘分为功能性便秘（functional constipation，FC）、阿片引起的便秘、便秘型肠易激综合征和功能性排便障碍[5]。FC是临床中较为常见的便秘类型，包含慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）、正常传输型便秘及出口梗阻型便秘[6]。

STC的发病占慢性便秘的46%～74%，是临床常见的便秘类型，同时也是现阶段研究较为深入的便秘类型[7]。但目前其发病机制尚未完全阐明，导致临床缺乏针对性和个性化治疗，常规化学药治疗易出现不良反应及患者对泻药的高依赖性，导致治疗效果不佳、愈后易复发等问题，严重影响患者的生活质量。与化学药相比，中药具有多成分、多靶点、多机制等特点，在治疗便秘方面已展现出疗效好、复发率低等优势。已有研究发现中药具有促进结肠黏液分泌、改善肠道微环境、调节胃肠道激素等作用，以达泻下通便之效[8-10]。因此，本文通过对STC的发病机制进行梳理，并对临床治疗不同证候STC的中药复方进行了系统整理，为临床治疗提供新的参考依据。

1 STC的认识

1.1 传统中医对STC的认识

中医将STC归于“便秘”范畴，从现存的中医古籍中可以发现早期提到的便秘通常是指一种症状，经过不断的发展演变，最终成为一种疾病存在。便秘之症首见于《黄帝内经》，其称便秘为“后不利”“大便难”[11]。汉代医圣张仲景称其为“脾约”“不更衣”等，并提出了诸承气汤、麻子仁丸、蜜煎导方等内外治疗的方剂[12]。唐代医家孙思邈在《备急千金要方》中称其为“秘涩”“闷塞”。宋代《圣济总录》中谓之“大便闭塞”，并初步对便秘进行了分类。明清时期，大多医家称其为“秘结”“便闭”，直至清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中首次将“便秘”这一病名提出，并一直沿用至今[13]。

1.1.1 STC的传统病因病机 大肠的主要功能是传化糟粕，大肠接受小肠泌清别浊后所剩的食物残渣，吸收多余的水分，形成粪便，由肛门排出体外。现代医家刘仍海认为便秘是大肠传导功能失职的主要表现之一，同时还与肺、脾、肝、肾等脏腑功能失调，气血、津液不足等密切相关[14]。

STC发病主要与素体失养、饮食不节、情志失调、久坐少动、劳倦过度、年老体虚、病后产后等相关。随着社会进步及思想转变，多数人群依靠节食而减肥，导致身体缺乏营养，各项机能逐渐下降，脏腑功能失衡，导致脾胃损伤；饮食结构改变，过食肥甘厚腻，可致胃肠积热，大便干结；恣食生冷，可致阴寒凝滞，腑气不通。思虑过度，或久坐少动，致使气机郁滞，腑失通降。劳倦过度、年老体虚或病后产后，可致气血亏虚，大肠传送无力，导致秘结。此外，STC患者在便秘初期，常自服苦寒泻下之物，耗伤阳气，肠道失于温煦，导致此类患者病程较长，迁延难愈[15-16]。在临床治疗时，不仅应注意到大肠与其他脏腑关系，还应注意辨证分型，进行针对性治疗。

1.1.2 STC的中医辨证分型 根据《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》可将便秘分为实秘和虚秘，实秘包括热积秘、寒积秘、气滞秘，虚秘包括气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘[15]。《类经·疾病类》中言：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气。”邵祖燕教授认为冷秘、热秘、虚秘皆可由气秘发展而来。气郁化火伤津，脏腑失于通利可致热秘；气机不畅，运化无力可致虚秘，进而发生阴寒凝滞、津液不通则可致冷秘[17]。因此，可初步推断在临床诊治中气虚型便秘患者可能占比更多。黄璇[18]对60例STC患者的中医证候分布进行研究，结果显示气虚型占35%，阴虚型占25%，阳虚型占18.3%，气机郁滞型占21.7%，认为患者以虚证居多，其中气虚型为常见症。

1.2 现代医学对STC的认识

STC是一种以结肠运动功能障碍为特点的疾病，伴有肠内容物在结肠上传输缓慢，排便次数减少且粪便干燥等临床现象[19]，在人群中女性患者较男性更加常见，其患病率几乎是男性的2倍[20]。目前其发病机制的研究主要围绕肠神经系统（enteric nervous system，ENS）、Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICC）及水通道蛋白（aquaporins，AQPs）。

1.2.1 ENS STC主要是由ENS紊乱引起的，ENS所包含的众多神经节和神经纤维可交织成网状沟通联系，并通过分泌肠神经递质以调控胃肠功能[21]。Boschetti等[22]发现重度肠运动障碍患者的肠道推进功能明显受损，其肠神经节间距离显著增加，同时肠神经元和黏膜下神经元数量明显减少。

肠神经递质的异常释放可导致肠道动力学紊乱，肠神经递质可分为2类，如乙酰胆碱、P物质等兴奋性神经递质及一氧化氮、血管活性肽（vasoactive peptides，VIP）等抑制性神经递质。此外，5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）是一种双向调节性神经递质，Jin等[23]发现增强5-HT2B受体的信号传导可有效改善糖尿病患者的结肠运输功能，也有研究表明5-HT表达的减少或过度表达均有可能诱发STC[24-25]。

1.2.2 ICC ICC是一种特殊细胞，能产生生理慢波，激发节律性肠道肌电活动，控制胃肠道平滑肌运动，被认为是胃肠道蠕动的起搏细胞[26-27]。有研究表明，STC患者的结肠组织中ICC呈不规则分布，其数量及体积明显减小，使结肠转运速度减慢，是导致患者便秘难治愈的一部分原因[28]。受体酪氨酸激酶及干细胞因子（stem cell factor，SCF）在调节ICC发育和增殖中发挥重要作用[29]。c-kit是ICC的特异性标志物，可与配体SCF结合并转导至下游信号级联，如磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）信号、Src家族酪氨酸激酶（Src-family kinase，SFK）信号或丝裂原活化蛋白激酶信号，从而发挥调控ICC生长、增殖、分化等作用[30]。

1.2.3 AQPs AQPs是一类选择性介导水液和离子转运的膜蛋白，目前已发现了13种AQPs，其中有10种已被证实在消化系统中广泛表达，对胃肠道功能具有调节作用[31-32]。Huang等[33]研究发现地芬诺酯诱导的STC模型小鼠结肠中AQP4和AQP8表达上调，进而增加肠道对水分的吸收，导致粪便干燥，引发便秘。由此可见，AQPs表达异常可引起水分的过度吸收及肠黏液分泌减少，进而诱发便秘。此外，自身免疫、内分泌、心理因素等均可能与STC患病相关[34-35]。

2 STC治疗现状

2.1 现代医学对STC的治疗现状

现代医学的治疗以缓解便秘症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能为主要目的。具体治疗方法可分为基础治疗、药物治疗、生物反馈、手术治疗等。基础治疗包括饮食调整、心理疏导、培养良好的排便习惯等。有研究给予轻症患者高纤维饮食治疗，发现该方法可增加粪便质量，减少结肠传输时间，缓解便秘症状，但重症患者对高纤维饮食的反应较差，不能改善其便秘症状[36]。

在基础治疗无效后，通常采取药物治疗，必要时使用促动力剂或促分泌剂，在治疗过程中可联合用药以提高疗效。但便秘治疗是一个持续和不断调整的过程，目前没有单一泻药或联合治疗可用于所有患者[37]。此外，长期依赖各种泻药进行治疗，不仅会引起药物依赖性，还会造成结肠黑变病及其他不可逆肠神经损害[38]，见表1。非手术治疗无效且经特殊检查发现明显异常的患者可考虑手术治疗，需要注意的是临床上真正需要手术治疗的患者较少，应严格掌握手术适应证，且手术治疗创伤大、并发症多、复发率高，术后可能会出现黏连性肠梗阻、腹痛、腹泻等不良反应[42]。由此可见，以上治疗均有一定的应用缺陷，导致患者治疗效果不佳，严重影响患者的身心健康。

2.2 传统中医对STC的治疗现状

中医治疗可从整体出发，根据STC不同证候分型，辨证施治、精准用药。有研究对比了莫沙必利和加味增液汤的临床疗效，观察发现加味增液汤能有效缓解便秘症状，调节胃肠激素分泌，提高结肠传输功能，且复发率低，在临床施治时体现出较化学药更优的疗效[43]。

基于对便秘病因病机的认识，中医治疗实秘以祛邪为主，主要有泻热、温通、理气之法；虚秘以扶正为先，主要有益气补血、滋阴温阳之法。现代药效学研究发现中药可通过调节肠神经递质含量、调控AQPs表达、抑制肠神经胶质细胞凋亡等方面治疗STC[24]。以下内容分别介绍了用于治疗气虚型、气阴两虚型、脾肾阳虚型等5种临床常见STC证候类型的中药复方。

2.2.1 中药复方治疗气虚型STC 根据临床经验，气虚型包括气虚肠燥型、脾气虚型、肺脾气虚型。患者通常表现为排便无力、用力努挣则汗出短气、食欲不振、乏力懒言。王云等[44]运用升督平木汤治疗气虚肠燥型患者，诸药合用，标本兼治，具有补肾升督、平肝清热、通经活络之功效，可恢复由气虚所致的脏腑失衡，在临床疗效、中医证候积分、便秘评分上，升督平木汤均优于莫沙必利对照组。

脾主运化，主升清降浊，是后天之本，气血生化之源。脾气虚，则气血的化生失源，肠失濡养，大肠功能失司，清阳无以升，浊阴无以降，从而影响食物的消化吸收及粪便的形成、传输。枳术丸出自《内外伤辨惑论》，由枳实与白术2味药物组成，枳实破气消积、化痰散痞，白术健脾益气、燥湿利水，二药合用可健脾除痞，临床常用其治疗脾虚型STC[45]。有研究表明枳术丸能提高小鼠结肠黏膜中ICC数量，上调c-kit、SCF的表达，促进小鼠结肠恢复功能[46]。王文风等[47]发现枳术丸可提高脾虚证STC模型小鼠结肠组织中PI3K、蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）的表达水平，通过激活PI3K/Akt通路，促进ICC增殖，具体机制为通过作用于ICC增殖的信号通路以发挥作用。

肺主宣发肃降，主行水，与大肠互为表里。肺气虚，其肃降、行水功能失司，大肠之气亦不得降，肠失濡润而致便秘。临床上肺脾气虚型便秘主因肺脾皆虚，应以益气健脾、宣发肺气为治则，宜选用黄芪、白术、党参等益气健脾，杏仁、桔梗等宣发肺气之品，以达到“肺肠同治”。基于“肺与大肠相表里”理论创立的气通便方，全方以“健脾益气之佳品”白术为君药；臣药以党参、炙黄芪配合使用力旺肺脾之气，炒枳实、杏仁2药协同共助肺肠通调；并佐以润肠补血之品，兼顾肺、脾二脏，共奏益气润肠之效，余文美[48]在临床研究中发现益气通便方整体疗效较乳果糖对照组更佳，改善了患者排便难、排便慢、腹满胀等临床症状，加快了肠道传输，并下调了AQP3、AQP8的表达。针对气虚型便秘，大多治疗以益气为主，并从脏腑论治以健脾、宣肺，兼以润肠，从而达到治疗效果。

2.2.2 中药复方治疗气阴两虚型STC 中医有“久病必虚”之说，STC患者多久病不愈，耗伤正气，气虚则肠道推动无力，阴虚则肠道失于濡养，致气阴两虚肠燥，无力行舟，终为便结。该证型常见于中老年人，患者常表现为大便干结、排便无力、纳呆腹胀、倦怠懒言、心烦少眠等症状。临床应以益气润肠、养阴增液为治则，可兼顾调畅气机，调达情志。通常选用黄芪、党参、白术等益气健脾，麦冬、玄参、生地等滋阴润燥之品。增液汤出自《温病条辨》，由玄参、生地、麦冬3味药组成，是治疗津亏肠燥所致大便秘结的代表方，该方寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，重用养阴生津之品，而达增水行舟、润肠通便之效[49]。研究表明增液汤可上调结肠黏膜AQP9的表达，纠正结肠的水代谢紊乱，加快结肠传输速度，改善便秘症状[50]。

陈凯旋等[43]对增液汤进行化裁，在原方基础上加以益气健脾、行气理滞等中药进行治疗，结果表明，与对照组相比，加味增液汤组表现出更优的临床疗效，患者胃动素及P物质水平升高，VIP水平显著降低，此外便秘患者症状自评量表（patient assessment of constipation symptom，PAC-SYM）评分、结肠传输情况、患者平均每周自发完全排便次数（spontaneous complete bowel movements，SCBM）等均优于化学药对照组。此外，首荟通便胶囊根据此病机立意，由何首乌、芦荟、决明子、阿胶等组方而成，采用养阴益气、补泻兼施的方式治疗便秘，有临床研究显示首荟通便胶囊组的总有效率明显高于乳果糖组，且停药4周后治疗组复发率（11.67%）明显低于对照组复发率（30.0%）。表明首荟通便胶囊对老年便秘虚秘证患者的治疗效果显著，而且远期效果更佳[51]。

2.2.3 中药复方治疗脾肾阳虚型STC 《景岳全书》中言：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”脾肾亏虚，以致气虚阳衰，气虚则致大肠传导无力，阳虚则肠道失于温煦推动，以致阴寒内结，排便无力，宿便难出，形成便秘[52]。患者常表现为大便干结、排便困难或有不尽感、排便次数减少、腹胀、腹痛、四肢不温等症状。临床当以温阳补肾、健脾益气、润肠通便为治则。济川煎出自《景岳全书》，是治疗脾肾阳虚便秘的代表方，该方补中有泻、降中有升，是温阳通便的代表性方剂。研究表明济川煎可影响大鼠肠神经递质含量、ICC数量等因素，改善大鼠的便秘症状[53]。

大黄是泻下类中药的代表药，具有泻下攻积、清热泻火等功效，其中富含的蒽醌类化合物是其发挥泻下作用的主要活性成分，但有研究表明长期自服大黄、芦荟等含有蒽醌类成分的泻药可致ICC形态发生变化，结肠上皮细胞凋亡增加，增加便秘治疗的难度[54-55]。大黄附子汤是治疗脾肾阳虚型便秘的经典方剂之一，该方用附子配伍大黄可增效减毒，研究发现当附子剂量＞大黄剂量时可以增加大鼠的排便量和肠推进率，还可显著增加ICC数目，以纠正脾肾阳虚型便秘证候[56]。针对该证型，在治疗时应着重于温补肾阳，因脾阳有赖于肾阳的温煦而发挥其功能，可在方中加入肉苁蓉、锁阳、牛膝等，既可温肾助阳又可润肠通便[57]。

2.2.4 中药复方治疗肝郁气滞型STC 有研究提出患有心理异常的女性，其便秘患病率明显升高，在严重便秘的患者中，心理因素可通过自主神经传出通路影响消化道功能[58]。在中医治疗时同样发现久病的患者常伴有情志不畅、气机郁滞。肝主疏泄，忧思过度，肝失调达，则气机郁滞，肝郁气滞，欲便不出，通达不利，大便内结干硬为秘。此类患者常表现为排便费力、腹满胀痛、嗳气频作、两胁胀痛、烦躁易怒或郁郁寡欢等症状。情志不畅与排便困难可互相影响形成恶性循环，因此临床治疗应从肝论治，以疏肝理气、行气导滞为治则。

柴胡疏肝散出自《医学统旨》，是疏肝解郁的代表方，实验研究表明其能通过调节大鼠血清皮质酮、胃泌素等来抑制慢性应激对大鼠精神状态、胃肠功能及生长状态的不良影响[59]。郭聪颖[60]在原方基础上进行方药化裁，加以白术发挥抑木扶土之功，火麻仁、桃仁发挥润肠通便之能，并加入当归、延胡索发挥通便之效，与对照组相比，中药方剂组便秘症状积分、肝郁气滞症候积分显著降低，焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分均显著降低，焦虑抑郁症状改善明显。

2.2.5 中药复方治疗血虚型STC 《医宗必读》曰：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”《黄帝内经》曰：“营气者，泌其津液，注之入于脉，化以为血”。《灵枢》曰：“故夺血者无汗，夺汗者无血”。由此可见，血液和津液可相互影响，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，肠道失润，大便干结，便下难解，而成便秘。患者常表现为大便干结、排便困难、面色无华、心悸气短、口唇色淡等症状。临床应以养血润燥、滋阴通便为治则，选用当归、生地、玄参等滋阴养血，火麻仁、桃仁等润肠通便之品。

玉烛散具有养血清热、泄积通便的功效，主治血虚秘结。吕艳锋等[61]观察了玉烛散对血虚型STC小鼠结肠肌细胞收缩功能的影响，发现其能提高小鼠结肠平滑肌细胞内Ca2+浓度，促进结肠平滑肌的收缩，以改善便秘症状。

此外，《景岳全书》中言：“气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。血虚日久必因虚致瘀，血行不畅，肠络淤血而致便秘加重。对于伴有血瘀的患者，可选用具有补血活血之效的中药。“血为气之母”，气的生成运行需要血液提供营养物质，因此血虚还常伴有气虚，在治疗过程中可加以黄芪、白术等具有益气补气之效的中药。血虚型患者应慎用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花等药，服用此等峻下之物会加重虚症，以致秘结更甚，无可用之药可医[62]。

更多中药复方治疗各种证候类型STC的临床研究见表2。

3 结语与展望

STC的发病机制复杂，现阶段多用药物治疗如泻剂、促动力剂、促分泌剂等，这些药物仅对轻中度便秘患者有效，仅靠常规药物治疗无法改善患者的预后情况。中医基于便秘的病因病机，以补虚为重点，从益气、养阴、健脾、补血等，辨证论治，实现个性化治疗，提高疗效的持续稳定性，在改善患者生活质量的同时，又能减轻患者持续用药的经济负担。

目前，中医针对临床上出现的多种证候分型，提出了治疗的侧重点，在治疗STC上取得了一定进展。在文献报道中STC的证候分型较为复杂，在今后的研究中，应该在立足中医理论的基础上，结合临床治疗经验，统一STC的证候分型。此外，许多中药复方还大多停留在临床观察疗效阶段，在未来应更深入研究中药复方治疗STC的具体作用机制以及主要药效成分，以此为更好的治疗STC提供参考依据。

来 源：刘睿婷，樊薛津，金博文，尹清晟，郭 虹，庄朋伟．中药治疗不同证候慢传输型便秘的研究进展 [J]. 中草药, 2024, 55(23): 8258-8277.