当老年肥胖患者遇上减重手术与肌少症：这场健康博弈怎么破？

导语：随着全球人口老龄化的加剧，老年肥胖问题日益突出，成为影响老年人生活质量及预期寿命的重要因素。减重手术作为治疗严重肥胖的有效手段，已在临床中得到广泛应用。然而，对于老年患者而言，减重手术的风险与效益比尚存在争议。尽管一些研究表明，减重手术能够显著降低老年肥胖患者的住院死亡率，并改善其代谢状况，但术后可能出现的并发症，如肌肉质量减少、功能下降乃至肌少症，仍是临床关注的焦点。因此，探讨老年肥胖患者接受减重手术后的肌少症结果，对于优化术后管理、减少并发症、提高患者生活质量具有重要意义。

研究背景

随着全球老龄化加剧，肥胖在老年人群中的患病率持续攀升。尽管新型抗肥胖药物不断涌现，减重手术（如胃旁路术、袖状胃切除术）仍是重度肥胖患者的重要治疗手段。然而，老年患者术后易出现肌少症（sarcopenia，SO）。

肌少症是一种以肌肉质量减少、力量下降和（或）身体功能减退为特征的综合征，在老年人群中尤为常见，与跌倒、骨折、残疾及死亡率增加密切相关。研究表明，术后前3个月内肌肉流失速度最快，而肌肉功能（如握力、步行能力）可能因脂肪浸润减少而改善。这一矛盾现象提示，术后肌肉健康管理需兼顾数量与质量的双重目标。

本文基于最新研究，系统综述老年肥胖患者减重手术后肌肉减少症的病理机制、临床结局及干预策略，旨在为临床实践提供科学依据。

研究结果

1术后肌肉流失的机制与特征

（1）时间特征

术后3个月内肌肉质量下降最显著，平均减少约5%~10%（表1）。

表1. 术后肌肉质量随时间变化趋势

（2）病理机制

营养因素：低热量饮食导致蛋白质摄入不足，加剧肌肉分解代谢。
激素变化：胰岛素、IGF-1及睾酮水平下降，抑制肌肉合成。
脂肪浸润：肥胖状态下，肌细胞内脂肪沉积引发炎症与氧化应激，术后脂肪减少可能改善肌肉功能。

2术后肌肉功能的变化

（1）矛盾现象

尽管肌肉质量下降，部分患者术后握力、步行速度等指标改善。

（2）潜在原因

机械性改善：体重减轻降低关节负荷，提升运动能力。脂肪浸润减少：肌肉僵硬与炎症缓解，增强收缩效率。

（3）研究数据

一项纳入80名女性的随机试验显示，术后6个月运动组较对照组肌肉力量下降幅度减少40%（P

步行测试时间从术前12.5秒缩短至术后9.8秒（P=0.003）。

3肌少症的危险因素

（1）术前风险

高龄（≥75岁）：肌肉流失速度是年轻患者的1.5倍。肥胖合并肌少症：患病率高达40%，术后死亡率增加2倍。代谢疾病：2型糖尿病、性腺功能减退（男性睾酮术前肌肉状态：术前已存在肌少症的患者，术后肌肉损失可能更为严重。

（2）术后风险

营养状况：蛋白质（依从性差：术后3个月补充剂使用率降至20%。术后并发症：如感染、出血等，可延缓术后恢复，进一步加剧肌肉功能下降。

图1. 影响减重手术后肌肉质量和功能的因素

4肌少症的评估与诊断

目前，肌少症的评估与诊断主要依赖于多种工具和方法，包括：

（1）自我报告问卷：如SARC-F问卷，通过评估力量、行走辅助、起坐、上下楼梯及跌倒情况，对肌少症进行初步筛查。

（2）身体成分分析：利用双能X线吸收测定法（DXA）、生物电阻抗分析（BIA）等方法，评估肌肉质量。

（3）肌肉功能测试：如步态速度测试、“起立-行走”测试（timed up and go test）等，评估患者的身体功能。

图2. 肌少症诊断流程

注：图中展示了欧洲老年人肌少症工作组（EWGSOP2）和欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）制定的肌少症诊断标准，包括肌肉质量、肌肉力量及身体功能等方面的评估。

表2. 肌少症诊断标准（EWGSOP2和ESPEN指南）

5肌少症有效干预措施

（1）运动训练

联合训练（抗阻+有氧）：术后6个月可逆转肌纤维萎缩，毛细血管密度增加15%。
居家训练计划（如Vivifrail模型）：对行动不便的老年患者效果显著，跌倒风险降低30%。

（2）营养补充

蛋白质：每日摄入≥1.5 g/kg理想体重，可减少20%肌肉流失。
HMB（β-羟基-β-甲基丁酸）：早期补充（术后3个月内）增加瘦体重1.2 kg（P=0.02）。维生素D：维持血清25(OH)D>30 ng/ml，可提升肌力5%~10%。

（3）药物干预

睾酮替代疗法：仅适用于确诊性腺功能减退的男性，肌肉质量增加8%。
其他药物（如GLP-1受体激动剂、CAR-T疗法）：证据不足，需进一步研究。

6术后肌少症综合管理

老年肥胖患者减重手术后肌少症是多重因素共同作用的结果，需采取综合性管理策略，包括：

（1）术前精准筛查：利用EWGSOP2等标准识别高危患者，优化手术适应证。

（2）术后多学科管理：营养师、康复科与内分泌科协同，制定个性化运动与营养方案。

蛋白质补充（2 g/kg/天）+维生素D监测。联合运动计划（每周3次，每次60分钟）。必要时使用HMB或睾酮替代。

（3）长期随访：定期监测肌肉质量（如BIA、DXA）与功能（握力、步行测试）。

图3. 老年肥胖患者接受减重手术时的关键考虑因素及肌肉健康管理

总结

老年肥胖患者接受减重手术后肌少症是一个复杂而重要的问题，涉及多个方面的因素。通过综合评估患者的营养状况、激素水平、术前肌肉状态及术后并发症等，可以更加准确地预测肌少症的发生风险。未来的研究需要进一步探讨这些因素对肌少症的具体影响机制，并开发出更加有效的预防和治疗方法。同时，加强术后管理、优化营养支持、鼓励患者进行适当的运动等综合措施，也是提高老年肥胖患者接受减重手术后生活质量的重要途径。

随着对老年肥胖患者接受减重手术后肌少症认识的不断深入，未来有望制定更加精准的个性化治疗方案，最终改善患者生活质量。

参考文献：Stumpf MAM, Cercato C, de Melo ME, Mancini MC. Sheer drop ahead: reviewing sarcopenia outcomes in elderly patients undergoing bariatric surgery. Rev Endocr Metab Disord. Published online February 8, 2025. doi:10.1007/s11154-025-09946-9.