切除肠息肉对老年人会有健康威胁吗？如何切除才能更安全？

结肠息肉肠镜下切除治疗主要的并发症为消化道穿孔和息肉切除部位的出血，与并发症的发生密切相关的因素主要是结肠息肉的数量、大小、类型以及结肠息肉的部位等。

一般而言，息肉所处的部位越难切、息肉个数越多、息肉直径越大，切除治疗后发生并发症的概率越大；如何有效、经济安全的将结肠息肉切除是一个重要的问题。

对于大多数结肠息肉，使用活检钳多次钳除，不仅会导致残留而且有一定的息肉复发风险，如果使用圈套器切除的方式可使得结肠息肉的复发风险得到降低。

圈套器切除根据是否通电加热主要分为冷圈套器切除法（cold snare polypectomy,CSP）和传统的热圈套器切除法（hotsnarepoly pectomy,HSP）。

HSP在临床上应用较为广泛，然而由于对结肠息肉的电凝电切，导致局部黏膜出现损伤，可能会损伤到黏膜的下层动脉，在手术过程中无论使用哪种预防措施，仍然有部分患者会存在迟发性出血现象。

2017年欧洲胃肠内镜学会的临床指南中显示，活检钳可以用于切除直径范围为1~3毫米的息肉，而对于较大直径的息肉，因使用活检钳多次钳除所导致息肉残留率较高，所以推荐采用CSP方式。

冷圈套器切除法主要是利用具有物理切割作用的圈套器，将结肠息肉以及息肉周围1~2毫米的粘膜组织全部套取，然后勒除。

采用冷圈套器切除法的方式在切除结肠息肉后，粘膜损伤处虽然会有部分渗血现象。

但常为少许的毛细血管性渗血，且持续时间常在60秒之内，采用生理盐水冲洗肠道粘膜破损处即可，往往不需要行特殊的肠镜下止血处理。

临床实践证明，在行结肠镜检查时，及时切除被发现的结肠息肉，将癌前病灶切除，可有效的阻止结肠癌的发生发展。

这提示发展结肠息肉切除技术的价值和重要性，因此受到了大家广泛关注。

在结肠镜检查的过程中，观察到的结肠息肉常为微息肉，直径约1到5毫米，或小息肉，直径6到9毫米。

能够操作肠镜切除肠道内的微小息肉，是对内镜医师的基本要求。

由于目前的临床证据资料相对不足，并且针对息肉切除手术的指南推荐还需要完善，目前仅仅是基于专家共识以及无对照的观察性研究。

息肉切除技术的治疗效果同安全性，临床上所获得的数据资料显示，既往大部分研究内容主要侧重于息肉切除术后病患的出血情况，仅有少数研究报道对息肉切除术后的疗效进行研究评估。

HSP又名为圈套器息肉电切切除治疗技术，多作为小型息肉及部分大小在7-14毫米范围的大型息肉以及带蒂息肉的治疗方式。

研究表明，随着息肉尺寸的增大，大部分内镜医师热衷于选择HSP进行治疗，部分内镜操作医师选择采用电凝法。

据国外研究报道，结果表明针对大小在7-9 毫米的息肉手术治疗，有接近80%的内镜医师选择采用HSP进行治疗。

中华医学会在相关指南中，亦对隆起型息肉Ip型、Isp型的治疗进行说明，建议将HSP作为首选治疗方案。

经过临床实践，大家发现HSP可能会出现一些不良并发症，而且这些并发症与电凝有关，从而限制了在临床的大量应用。

相关研究指出，采用HSP方法治疗后，患者腺瘤残留现象比较常见，大小为6-9毫米的息肉采用HSP方法的不完全切除率大约为6.8%，而大小在10-20毫米的残留率大约为17.8%。

大小范围在5-20毫米的广基锯齿状息肉残留率可达31%，因而目前针对HSP的有效性存在较大争议。

由于针对范围在10-19毫米的息肉切除中，采用活检钳或者CSP方法均不能实现整块切除，HSP方法曾被推荐作为10-19毫米大小息肉的治疗方式。

但是该方式的治疗有效性和安全性同其他方法相比仍缺乏相关证据支持， 并建议在HSP进行之前，采取黏膜下注射的方式，可避免深处的肠壁组织受到热损伤。

ESGE在相关的指南中，将CSP推荐为首选治疗方法。CSP 与HSP比较，有更低的迟发性出血率、更短的手术时间、更少的术后并发症。

但有关两种方法在完全切除率方面的差异，证据相对不足。电切作为一项技术是HSP中的重要组成部分，但是目前在实践操作中缺乏相关的循证证据指导。

传统的电切技术同机械切除联合应用，电切在息肉切除后可迅速止血并将其边缘黏膜组织进行热毁损，提高了病变组织的清除效果。

然而目前电切技术的最理想模式并没有可以参考的循证医学证据或者共识。既往的研究数据显示，不同电切设备和参数设置在息肉的切除操作中，效果存较大的异质性。

电切除模式可分为纯切模式、纯凝模式和混合模式，其中混合模式的切除效果介于前两者之间。

临床实践中， 以其良好的即刻止血效果为出发点，多数学者更倾向于选择低功率的纯凝电流，但是仍不能克服出现的透壁性损伤及迟发性出血现象。

混合电流的电切模式体现出诸多优势，具体体现在切割组织效率较高，所产生的热损伤不会过深，有更低的迟发性出血风险，但不足之处在于即刻出血发生率较高。

基于组织电阻抗，利用疼痛感微处理器对电凝模式或者切割模式进行自动调节，对输出功率也实现自动调节，可以避免在切除过程中对深部组织造成损伤。

相对于低能量电流模式，采用微处理器控制模式可以实现对组织的完整切除，切缘干净，有利于评估是否有病变残留。

值得注意的是，该电切模式对于边缘以外的组织热损伤较轻，甚至不会造成热损伤， 如此将会导致更多的复发可能。

欧洲胃肠内镜协会ESGE推荐使用微处理器控制的高频电刀切除息肉，该方法的止血效果最好，同时也可以在一定程度上把穿孔的风险降低。

冷圈套器切除法出现较晚，其适用于大部分微息肉和所有小息肉的内镜下切除治疗。

近年来的研究表明，针对大小不足10毫米的肠道息肉，冷圈套器技术不仅发挥良好的疗效，且具有安全保证。

国外一项纳入1015例息肉患者的大型调查研究中，结果发现CSP切除10毫米内肠道息肉，患者破损创面会急性出血。

但其发生率仅为1.85%，且并不会引起穿孔或者迟发性出血，表明了该方法切除大小在10毫米内的息肉病变是很安全的。

冷圈套器技术在应用过程中，患者可能会出现短时、少量出血情况，这时不需要进行特殊处理就能够自行缓解。

临床采用冷切除技术切除肠胃息肉的优势在于，可方便医师对任何黏膜下血管损伤引起的出血进行及时观察，CSP同样适用于正在使用抗凝或者抗血小板方案的手术患者。

采用冷圈套器技术，可实现对息肉组织的一次性有效切除。国外一项随机对照研究中，对比在应用CFP和CSP方法治疗大小为5毫米及更小息肉的完全切除率。

初次息肉切除后，切除部位基底及边缘进行再次或多次活检。活检样本没有息肉组织残留，可认为是完全切除。

通过发现与CFP比较，CSP操作时间短、组织学完全切除率更高，尤其适用于大小为4-5毫米的息肉治疗。

另据国外一项随机试验，在首次结肠息肉摘除术结束后，在原病变处行粘膜切除术来评估是否有残留息肉组织，结果发现，与CFP组比较，CSP组操作时间短、组织学完全切除率更高。

但是对大小为4毫米及更小的息肉进行切除治疗，两组间疗效未见明显差异，而对大小为5毫米至7毫米的息肉进行切除治疗，效果存在明显差异。

因此CSP技术被推荐作为大小为7毫米内的结肠腺瘤性息肉的治疗方法。CSP所表现出的优势，不仅体现在完全切除率高方面，且术后并发症和不良事件的发生率亦更低。

结合近年来国内外结肠息肉内镜治疗相关研究，可知随着结肠镜筛查切除的临床应用，人类结肠癌的发病率和死亡率均明显降低。

息肉的漏诊及不完全切除是导致结肠癌发生的两个主要原因，因而通过相关技术措施提升腺瘤检出率及完全切除率是控制结肠癌发生的有效应对策略。

冷圈套技术适用于10毫米以内大小息肉的治疗。尽管诸多不同类型息肉手术方式的有效性已被证实。

但是目前息肉切除技术的实际疗效及安全性等方面仍存在提升空间，以后随着胃肠镜技术以及高频电切技术的不断进步，未来内镜下切除技术的应用范围将更加广泛。

积极探索结肠息肉内镜治疗相关技术，有望为结肠癌的预防提供有价值的帮助，使更多患者获益。