刘文虎教授：详解困扰临床的老年终末期肾病透析治疗四大焦点问题

目前，中国已经步入老年社会，慢性肾脏病（CKD）逐渐成为严峻挑战。同时，需要进行肾脏替代治疗（RRT）的患者中，老年人的比例也在增加。在老年终末期肾病（ESRD）的治疗中，透析决策面临诸多挑战。北京友谊医院刘文虎教授结合临床数据与国际研究，深入探讨了老年透析患者的核心问题，包括治疗获益、模式选择、启动时机及临床挑战，为个体化治疗提供了重要依据。

刘文虎教授

一、老年ESRD患者的透析获益

刘文虎教授指出，老年ESRD患者是否选择透析需综合评估生存获益与生活质量。早期研究显示，在老年CKD 5期患者中，RRT的中位生存时间显著优于保守治疗。但这一优势在75岁以上高龄患者中明显减弱。在校正了性别、人口学、糖尿病、高合并症率、入组残肾功能水平后，保守治疗反而对于年龄大于75岁的患者具有明显的生存率优势。刘教授指出，对于合并症较多的老年患者，透析治疗所带来的收益并不明显，也不能改变缺血性心脏病的病程。老年患者特别是75岁以上的患者，治疗目标应从“延长生存”转向“优化生活质量”。而对于相对年轻的，没有糖尿病，合并症或并发症很少的患者可考虑积极透析。

二、透析模式选择

老年患者更适合血液透析（HD）还是腹膜透析（PD）目前尚无定论。研究显示，非糖尿病患者中HD与PD的生存期相近；糖尿病患者可能更受益于HD。研究表明，老年人易发生低血压和心律失常，而PD具有可连续性居家治疗、血流动力学稳定、代谢稳定、血压控制更平稳等优势，因此更适合老年患者。然而，与HD相比，PD更容易导致患者抑郁和烦躁。在患者预后方面，相关研究数据显示，低身体质量指数、糖尿病、心衰、外周血管病、心律失常、恶性病、行为疾病等因素与患者预后显著相关。刘教授认为，透析模式选择应基于患者临床状态，如营养状态、糖尿病、心功能状态、外周血管病、心律失常、恶性病、腹腔情况、胃肠道功能状态、精神行为等。

三、透析启动时机

IDEL研究表明，老年患者早期透析并未显示生存获益，反而可能加速残肾功能丧失。刘文虎教授强调，对于生活质量较好的高龄患者，应最大限度延长保守治疗时间，避免过早透析带来的负担。临床决策需综合考虑医学因素与非医学因素，制定个体化方案。

四、老年患者透析的临床挑战与模式选择流程

老年患者透析面临诸多困难。其中，HD的挑战包括血管通路建立难、插管透析病死率上升、体液波动耐受性差及交通不便等方面。PD则受限于患者功能状态和腹膜功能，同时还存在社会支持不足、技术生存率低以及腹膜炎等挑战。

刘文虎教授指出，想要解决这些挑战，需要综合考虑患者功能状态、是否存在认知障碍、合并症情况为患者选择合适的治疗模式，同时还需考量患者本人意愿和现实条件（图1）。

图1 老年ESRD治疗模式选择流程

总结与展望

刘文虎教授总结道，老年ESRD的治疗需以生活质量为优先目标，结合患者年龄、合并症或并发症等因素行个体化决策。对于相对年轻、合并症少的患者，积极透析可延长生存；而高龄、多病共存的患者，接受保守治疗或更合理。未来还需进一步探索老年透析的优化策略，以平衡生存获益与患者生活质量。