韦洮教授：揭秘老年慢性肾脏病治疗4个关键问题

随着人口增长和老龄化进程的加速，慢性肾脏病（CKD）在老年人群中的患病率显著上升，影响全球超过10%的普通人口。老年CKD患者往往合并多种慢性疾病，肾功能评估复杂，在制定治疗策略需兼顾疗效与安全性，同时还要考虑患者的生活质量及个体化需求。在这一背景下，如何管理老年CKD患者成为肾病学界关注的焦点。北京大学人民医院韦洮教授围绕老年CKD的四大关键问题——肾功能评估、高发病率原因、治疗注意事项及终末期肾病（ESRD）肾脏替代治疗进行了深入剖析，结合最新国际指南和临床研究数据为临床实践提供了重要指导。

韦洮教授

一、老年人如何评估肾功能？

老年人群的肾功能评估需要综合考虑年龄相关的肾脏结构和功能变化。随着年龄增长，肾脏会发生一系列退行性改变，包括皮质体积减小，代偿性髓质体积增加，肾微血管系统狭窄，肾小球基底膜增厚、毛细血管皱缩和系膜增生，间质间隙扩大和纤维化等。这些变化导致肾小管功能退化和肾小球滤过率（GFR）下降。然而，单纯以GFR

2024年KDIGO指南建议在年轻人和老年人中继续使用当前的CKD分期标准，但强调了对老年人肾功能的综合评估。在可测量的情况下，可结合使用肌酐和胱抑素C的组合进行估算的GFR（eGFR）评估。此外，建议加强对老年患者的肾小管间质损伤和肾小管功能的监测，肾功能筛查还应包括eGFR和白蛋白尿的测量。

对于CKD 3~5期患者，推荐使用经外部验证的风险方程来估计肾衰竭的绝对风险。常用的风险方程包括肾衰竭风险方程（KFRE）和基于机器学习的KDpredict。

KFRE可预测2年和5年后进展为ESRD的风险，还提供了有关使用单个药物降低ESRD发展风险的信息，有助于制定老年CKD患者个性化管理计划。但是，该模型往往高估了80岁及以上患者的风险，对具有特定肾脏病因（如囊性肾病和血管炎）的患者准确性较低，且不提供病死率信息。KDpredict适用于CKD 3b~4期患者，为老年患者提供了更准确的风险预测，且纳入患者的肾衰竭和死亡风险。

二、为什么老年CKD发生率高？

老年CKD的高发病率与多种因素相关：

老年患者常合并多种慢性疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病、自身免疫性疾病、肥胖和肿瘤等，这些疾病进一步加重了肾脏负担。老年人对急性肾损伤（AKI）的易感性增加，AKI后进展为CKD的风险更高。衰老进程和肾功能下降导致许多药物的药动学和药效学特征发生改变，导致老年人发生药物相关问题的风险显著增加。老年人多药治疗的情况更为普遍，增加CKD和ESRD的风险。随着GFR的降低，老年人虚弱的风险增加，而虚弱又进一步增加了CKD患者不良结局的风险。

因此，对于老年CKD患者的管理，需明确病因、规范可能影响肾功能的药物的使用以及对虚弱的老年CKD患者进行综合评估。

三、老年CKD治疗措施中需要注意哪些问题？

老年CKD患者管理的主要目标是降低心血管事件的风险并防止其进展为肾衰竭。在治疗高龄CKD患者时，重点关注患者生活质量，采用多学科的方法处理可能的并发症。韦洮教授指出，老年CKD患者的管理应涵盖以下几个方面。

①血压管理

对患有高血压和CKD的成人，标准化诊室血压应将收缩压控制在120 mmHg以下。对于身体虚弱、高跌倒或骨折风险、预期寿命非常有限或有症状性体位低血压的患者，应考虑减少强化降压治疗。对于有明显蛋白尿、CKD合并心功能不全、合并糖尿病、老年及肾移植受者，降压目标值更低，建议血压控制目标为低于130/80 mmHg。

②血糖管理

老年糖尿病患者血糖控制应以糖化血红蛋白和点血糖值作为评估指标，并关注血糖波动。血糖控制考虑获益风险比，优先选择具有心血管和肾脏获益证据的药物，如SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂。注意二甲双胍不适合eGFR

③血脂管理

50岁及以上，eGFR他汀或他汀/依折麦布联合治疗；eGFR≥60 mL/min/1.73m²的CKD 1~2期患者推荐使用他汀治疗。无论患者年龄，《老年人血脂异常管理中国专家共识》强烈建议进行血脂二级预防，但仅推荐高危人群进行一级预防，不推荐透析患者进行一级预防。不推荐75岁以上且无冠心病史的CKD患者积极使用他汀类药物。

④电解质和代谢性酸中毒管理

血清钾≥5.4 mEq/L时进行管理，首选钾结合剂如环硅酸锆钠、聚苯乙烯磺酸钙，停用致病药物并限制膳食钾摄入量，同时注意管理便秘和胃肠道副作用。

血清碳酸氢盐水平≤18 mmol/L时进行管理，首选药物为碳酸氢钠，增加植物性食物摄入，谨慎治疗高钾血症。应注意碳酸氢钠治疗获益证据有限，同时应谨慎对待钠潴留的潜在风险。

⑤蛋白质摄入管理

CKDG 3~5期患者的蛋白质摄入量保持为0.8 g/kg/d，有进展风险的CKD患者应避免高蛋白摄入（＞1.3 g/kg/d）。对于身体虚弱和患骨骼肌减少症等潜在疾病的老年CKD患者，应考虑更高的蛋白质和能量摄入目标。

四、老年ESRD患者肾脏替代治疗需注意哪些问题？

韦洮教授指出，老年ESRD患者的肾脏替代治疗决策需高度个体化。由于老年患者常合并心血管疾病和多器官衰竭，其透析后的预期寿命通常较短。因此，在决定是否进行透析前，需对患者进行全面评估，包括合并症和身体功能。

REIN评分可用于预测老年ESRD患者的早期死亡率，评分≥17的高危患者早期死亡率超过40%，需要共同决策决定是否采用透析。

韩国老年肾脏病学会建议60岁以上ESRD患者接受透析，但仍需患者的情况在共同决策下行个体化治疗。在透析方式选择时，考虑到生存益处，60岁以上ESRD患者推荐血液透析。

总结与展望

韦洮教授强调，老年CKD的预防应做好以下工作：

一级预防：包括解决可改变的风险因素，干预生活方式，预防老年人反复发生AKI，避免肾毒性药物，调整潜在肾毒性药物的剂量以及接受抗晚期糖基化终端产物/氧化物质和抗衰老疗法。二级预防：包括及时准确地识别CKD并启动干预措施和行恰当的eGFR评估。三级预防：包括延缓CKD进展和积极管理CKD并发症，前者包括管理和控制患者的血压、血糖、电解质、贫血、矿物质和骨异常以及饮食。

最后，韦洮教授总结道，老年CKD患者与普通CKD患者的治疗原则一致，核心目标是降低心血管事件风险并延缓肾衰竭进展。她强调，需进一步加强老年CKD高危人群的早期识别，针对高危因素实施有效干预；定期监测肾功能并及时纠正导致AKI的急性因素，同时优化药物选择并依据患者肾功能调整其剂量。对于ESRD患者，治疗方案应通过综合评估与共同决策来制定，为患者选择最合适、最大限度提高或维持其生活质量的个体化肾脏替代治疗模式。