老年髋部骨折患者围术期下肢深静脉血栓基础预防专家共识(2024版)

老年髋部骨折是指65岁及以上老年人发生股骨颈、转子间或转子下骨折，因老年人多伴有基础疾病，该病具有高发生率、高致残率、高病死率的特点，已成为威胁老年人健康的公共卫生问题。我国每年新发的髋部骨折病例已超过100万，预计到2050年，每年将新增130万例老年髋部骨折患者，其发病率持续上升。目前，临床以关节置换、钢板多螺钉内固定、股骨近端髓内固定等为其主要治疗手段。

然而，静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是老年髋部骨折患者围术期常见的并发症之一，以下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）最为常见。据统计，术前老年髋部骨折患者下肢DVT的发生率为38.25%，术后为56.83%，即使抗凝治疗后仍高达25%~30%。下肢DVT可导致患者住院时间延长、康复进度受阻、医疗费用增加，且栓子若脱落进入肺动脉，将引起肺栓塞，增加死亡风险。

相关学会制订的VTE临床指南和专家共识均推荐使用Caprini评分对骨科大手术患者进行风险评估，其中老年髋部骨折患者该评分通常在7分以上，属极高危人群。此外，提高VTE规范预防率是2024年国家医疗质量安全改进的目标之一。因此，对老年髋部骨折围术期患者采取积极措施预防下肢DVT的发生非常重要。相关临床指南和专家共识均强调老年髋部骨折患者围术期应采取基础、物理和药物预防的全面预防措施以预防下肢DVT。在此预防措施体系中，基础预防是物理和药物预防的基石。目前，临床上对基础预防的阐述不够详细，尚缺乏针对老年髋部骨折患者围术期下肢DVT基础预防措施的明确推荐标准。

基于此，中华护理学会骨科专业委员会与中国医疗保健国际交流促进会骨科分会护理学部组织相关护理专家，结合循证医学证据和专家临床经验，制订《老年髋部骨折患者围术期下肢深静脉血栓基础预防措施专家共识（2024版）》（以下简称“本共识”），以规范老年髋部骨折患者围术期下肢DVT的基础预防措施，促进患者快速康复。

临床问题1：体位管理

推荐意见1：老年髋部骨折患者术前及术后卧床期间应抬高下肢，可采用下肢垫高方式调整体位；术中则根据手术方式制订个性化的体位管理方案（推荐强度：A级；共识度：100%）。

老年髋部骨折患者术前因骨折、疼痛无法下床活动，且术后初期下床康复训练耐受时间较短，仍以卧床为主。卧床期间，患者下肢静脉回流减慢，易导致DVT形成，而抬高下肢有助于促进静脉血液回流，减少血液瘀滞。因此，应通过有效的体位管理和其他辅助措施，降低下肢DVT发生风险，且考虑患者舒适度及依从性，下肢最佳抬高角度为30°。有研究结果表明，髋关节屈曲（≥90°）时静脉受压，血流速度减慢，容易形成血栓，应避免此种体位。同时，应避免采用膝关节腘窝处垫枕的方式抬高患肢，因这种体位会降低静脉血流速度。在临床上，可使用梯形下肢垫抬高患肢（图1）。

图1 下肢肢体抬高位，即以梯形下肢垫方式抬高患肢约30°

临床问题2：肢体运动

推荐意见2：老年髋部骨折患者术前及术后均应进行主动踝泵运动。若患者无法主动完成，进行被动踝泵运动（推荐强度：A级；共识度：100%）。

具体操作方法：（1）完成患者评估，无禁忌证，无踝关节活动障碍。（2）患者下肢伸展，大腿放松。（3）执行以下动作：背伸，将脚尖内勾，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度（图2A）；跖屈，脚尖绷直下压，至最大限度（图2A）；环绕，以踝关节为中心，足部做360°环绕，保持动作幅度最大化（图2B）。

图2 踝泵运动。A.背伸、跖屈动作（箭头所示为背伸方向、跖屈方向）；B.环绕动作（箭头所示为踝关节旋转方向）

推荐意见3：老年髋部骨折患者术前及术后均可进行股四头肌静力收缩训练；在患者可耐受的情况下，髋关节置换术后6h、内固定术后1周开始行屈髋直腿抬高训练（推荐强度：B级；共识度：91%）。

股四头肌静力收缩训练步骤：患者平卧位或半卧位，双下肢自然伸直、放松，足部做勾脚动作时绷紧大腿肌肉5~10s后放松，循环进行（图3A）。股四头肌屈髋直腿抬高训练步骤：患者平卧位，膝关节伸直，屈髋（下肢悬空，足跟离床10~20cm），停顿5~10s，再放平下肢5~10s，循环进行（图3B）。

图3 股四头肌等长收缩训练。A.股四头肌静力收缩训练（箭头所示为勾脚动作）；B.股四头肌屈髋直腿抬高训练（箭头所示为足部向上抬起动作）

推荐意见4：老年髋部骨折患者入院后，若排除下肢DVT即可进行腓肠肌按摩，力度以患者无痛为宜（推荐强度：B级；共识度：94%）。

具体操作方法：患者仰卧位，双下肢自然放平于床面，操作者双手交叉放于患者小腿后方，有节律地自踝部向膝关节挤压腓肠肌，力度以患者无痛为宜，频率20组/min，每次10~15min，每天3~4次（图4）。

图4 腓肠肌按摩。A.操作者手法；B.双手挤压腓肠肌动作（箭头所示为腓肠肌往小腿中心方向集中）；C.双手放松动作（箭头所示为腓肠肌返回原位）；D.反复自踝部向膝关节挤压腓肠肌（箭头所示为双手沿腓肠肌反复挤压）

临床问题3：早期下床活动

推荐意见5：老年髋部骨折患者术后24h内确定人工假体或内固定装置牢固、稳妥后，协助患者下床部分负重活动（推荐强度：A级；共识度：100%）。

具体操作步骤：护理人员评估患者生命体征平稳、NRS≤3分、患肢肌力≥3级、其他肢体肌力为5级，检查导管并妥善固定，选择适合的辅助器具；床头摇高坐30s；双下肢垂坐于床边30s；穿防滑鞋，缓慢下床站立30s，且若无头晕、恶心等不适症状，借助辅助器具开始行走。期间应严密观察患者情况，如出现不适，及时协助患者返回病床。

临床问题4：营养管理

推荐意见6：老年髋部骨折患者自入院起常规每日补液；对于因术后并发症等导致体液大量丢失者，应增加液体摄入；对于特殊患者，应实施个性化补液方案（推荐强度：B级；共识度：100%）。

推荐意见7：老年髋部骨折患者术前及术后应根据营养风险筛查做好膳食指导，食物多样且搭配合理。对于存在误吸风险的患者，应提供质地柔软、细碎且营养丰富的食物，必要时管饲（推荐强度：A级；共识度：94%）。

临床问题5：体温保护

推荐意见8：老年髋部骨折患者术中维持核心体温不低于36℃，并在术后加强体温管理（推荐强度：A级；共识度：100%）。

临床问题6：中医康复

推荐意见9：老年髋部骨折患者术后依据其体质、基础疾病及中医辨证论治的原则，制订个体化中医康复方案（推荐强度：B级；共识度：91%）。

临床问题7：健康教育

推荐意见10：对老年髋部骨折患者的DVT相关健康教育贯穿于入院、术前及术后的整个疾病诊疗与康复过程，包含但不局限于住院期间。应对患者及照护者采用适合的宣教方式，提升宣教效果（推荐强度：B级；共识度：100%）。

本共识根据文献回顾，结合护理专家临床经验，对老年髋部骨折患者围术期下肢DVT基础预防措施进行规范，明确体位管理中抬高下肢的最佳角度、踝泵运动频率、股四头肌等长收缩训练及早期下床时机与操作步骤，重点归纳手术当日补液及膳食管理细则，具体阐述术中、术后体温保护措施，在中医康复及健康教育方面推荐适宜的技术与方法。由于基础预防措施常与物理、药物预防措施联合使用，单独进行基础预防相关研究偏少，且部分内容（如中医康复）尚需要随着未来的研究进展进行更新，故本共识的部分内容仍需大样本、多中心研究，以进一步优化基础预防措施，最大限度降低患者下肢DVT的发生率。本共识仅作为指导性建议，并非法律强制标准。在临床实践中，应结合具体医疗单位和患者的实际情况来应用上述推荐。

引用本文：韩云, 贾飞飞, 鹿青, 等 . 老年髋部骨折患者围术期下肢深静脉血栓基础预防专家共识（2024版）[J]. 中华创伤杂志, 2024, 40(9): 769-780. DOI: 10.3760/cma.j.cn501098‑20240606‑00379.

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