老年股骨近端粉碎性骨折是手术禁区吗？评天津医大滨海医院报道

《突破“特殊人群”手术“禁区”，我院骨科成功为中老年特殊病患实施股骨近端粉碎性骨折4级手术治疗》。

图1. 原文中术前X线片。

图2. 原文中术前三维CT扫描重建。

图3. 原文中术后X线片。

文章推送后，有骨科医生给我推送了该文，希望我就此文的宣传内容以及手术方式做一点评。说实话，我个人骨科创伤已不做很多年。从实战的角度来说，毫无经验去点评人家的手术方式。

在此宣传文下，有网友留言：“这篇文章最好现在删除，以免引起骨科同行的激烈抨击”、“无知者无畏啊现在是”、“细思极恐，哎呀喂”、“哎呀妈呀”。

这些留言都是负面留言，该公众号竟然都能放出来，让大家能看到，说明该科室的医生以及管理人员有宽广的胸怀，能够接纳不同的意见。

我请教了几位创伤骨科专家的意见，综合几位创伤骨科专家的意见，就此宣传文进行质疑和讨论。

2025年6月27日，询问DeepSeek股骨转子间骨折合并股骨转子下骨折如何治疗，获取答案如下：

对于股骨转子间骨折合并股骨转子下骨折（通常被视为一种复杂的不稳定型股骨近端骨折），选择合适的内固定方式至关重要，因为这类骨折本身就具有较高的内固定失败风险。以下是主要的内固定选择及其相关的失败率：

核心原则：首选髓内固定，因为它能提供更好的生物力学稳定性，尤其是在对抗内翻畸形和旋转方面。

主流内固定方式

1.股骨近端髓内钉

代表：PFNA (Proximal Femoral Nail Antirotation), PFN (Proximal Femoral Nail), InterTAN, TFN (Trochanteric Fixation Nail), Gamma Nail, 长型股骨髓内钉等。

优势:

生物力学优势：力臂短，承受弯曲应力小，更有效地抵抗内翻塌陷和旋转不稳定。

微创植入：通常可通过小切口完成。

覆盖范围广：长钉可以稳定整个股骨干，有效固定转子下骨折部分，降低远端骨折风险。

抗切割能力强：螺旋刀片（如PFNA）或交锁螺钉设计增加抗切出能力。

滑动加压：允许骨折端在负重时适度加压，促进愈合。

适用性：是目前治疗此类复杂骨折的首选和金标准。

失败率：

总体失败率（包括内固定失效、骨折不愈合、畸形愈合、内固定断裂、切割等）文献报道差异较大，但普遍认为在5% - 15%范围内。

更具体地说，切割/切出率（头颈骨块内的内固定物穿出股骨头）是主要失败模式之一，使用螺旋刀片设计的钉子（如PFNA）报道的切割率通常在1% - 5%左右（优于传统的拉力螺钉）。

内固定断裂（如主钉断裂、锁钉断裂）发生率相对较低，但长钉远端应力集中或骨折未愈合时可能发生。

内翻畸形愈合/塌陷发生率也较其他方式低，但仍可能发生，尤其是在骨质疏松严重或复位不良时。

不愈合率报道在5% - 10%左右。

2.动力髋螺钉

代表：DHS (Dynamic Hip Screw) + 长侧方钢板。

优势:

技术相对成熟，医生熟悉。

允许滑动加压。

成本可能较低。

劣势:

生物力学劣势：位于股骨外侧，力臂长，承受巨大的弯曲应力，尤其对于累及转子下的骨折，钢板远端容易发生断裂或螺钉松动/拔出。

稳定性差：对旋转不稳定和内侧皮质缺损的支撑不足，极易发生内翻塌陷。

固定范围局限：标准DHS钢板难以有效固定长段的转子下骨折。

适用性：不推荐用于合并转子下骨折的病例。仅适用于非常简单的、转子下部分极短的、内侧壁完整的骨折（这种情况很少见）。

失败率：

对于这种不稳定骨折类型，DHS的失败率非常高，文献报道可高达15% - 40% 甚至更高。

主要失败模式包括：钢板断裂、螺钉切割/切出、螺钉/钢板松动、严重内翻塌陷畸形、骨折不愈合。

3.股骨近端锁定钢板

代表：解剖型锁定钢板。

优势:

提供角稳定性解剖形设计、多重钉道固定，尤其适合粉碎严重、骨块较多的骨折。

钢板可塑形，贴合骨面。

锁定螺钉提供角稳定性，抵抗内翻。

劣势:

生物力学劣势：与DHS类似，属于偏心固定，力臂长，钢板承受应力巨大，易发生疲劳断裂（尤其在钢板中段或远端）。

技术要求高：需要精确复位和钢板放置，微创操作难度较大。广泛剥离可能影响血供。

缺乏滑动加压：锁定结构限制了骨折端的生理性加压，可能增加不愈合风险。

适用性：通常作为次选方案，主要用于：

不适合髓内钉的情况（如髓腔极度狭窄、严重畸形）。

骨折线延伸非常远端，超出长髓内钉的理想固定范围。

作为髓内钉失败的翻修选择。

失败率：

文献报道的失败率差异很大，从10% 到 30% 以上。

主要失败模式包括：钢板断裂、螺钉松动/拔出、内翻塌陷（尽管有锁定螺钉）、骨折不愈合、感染。钢板断裂是显著问题。

失败率的关键影响因素

需要强调的是，上述失败率是范围值，具体到每个患者的实际风险受多种因素影响：

1.骨折类型与稳定性：骨折粉碎程度（尤其是内侧壁、后内侧壁是否完整）、反转子骨折线、转子下骨折的范围和形态。越不稳定，失败风险越高。

2.骨质量：骨质疏松是最重要的危险因素之一，显著增加切割、松动、塌陷的风险。

3.复位质量：良好的解剖复位（特别是恢复内侧支撑）是降低失败率的关键。复位不良是失败的主要可预防原因。

4.内固定物位置：

尖顶距：头颈钉/螺钉在股骨头内的位置至关重要。TAD > 25mm 显著增加切割风险。理想位置是中心或略偏下后方。

主钉深度：髓内钉入口位置和深度影响头颈钉的放置角度和稳定性。

5.手术技术：医生的经验、微创操作、避免过度剥离、正确选择内固定物长度和型号。

6.患者因素：年龄、活动水平、合并症（如糖尿病影响愈合）、依从性（早期不当负重）。

7.内固定物选择：如前所述，髓内钉优于钢板系统。

总结与建议

1.首选：长型股骨近端髓内钉。这是治疗股骨转子间骨折合并股骨转子下骨折的首选和标准方案（如PFNA-II Long, TFN Long, Gamma3 Long Nail等）。它在生物力学上提供了最佳的稳定性，失败率相对最低（约5%-15%），切割风险也较低（尤其使用螺旋刀片）。务必选择长钉以覆盖转子下区域。

2.避免：动力髋螺钉。DHS在这种不稳定骨折中失败率极高（15%-40%+），强烈不推荐使用。

3.次选/特殊情况：锁定钢板。仅在不适合髓内钉或作为翻修时考虑。需意识到其较高的失败风险（10%-30%+），尤其是钢板断裂。需要高超的手术技巧和严格的适应症。

4.降低失败率的关键：

精确的解剖复位，尤其重建内侧支撑。

优化内固定位置（尤其是头颈钉的TAD

选择合适长度和类型的髓内钉（长钉！）。

良好的骨质疏松管理（术前术后抗骨质疏松治疗）。

由经验丰富的医生进行规范的手术操作。

个体化的术后康复计划，避免过早过度负重。

结论：对于股骨转子间骨折合并股骨转子下骨折，长型股骨近端髓内钉是首选，其失败率相对较低（约5%-15%）。DHS因极高的失败率（15%-40%+）应避免使用。锁定钢板可作为次选，但失败风险较高（10%-30%+）。最终的失败风险高度依赖于骨折的具体情况、骨质、复位质量和手术技术。精细的手术操作和严格遵循生物力学原则是降低失败率的核心。

DeepSeek给出的所有答案和数据不一定很准确，仅供参考，但也明确说明这种骨折，首选髓内固定，只要有一线希望髓内固定，都不应该用钢板。

下面再看看专著中是如何写的。

对于转子下骨折，《骨折治疗的AO原则》第776页写道：

治疗上最重要的原则就是获得良好复位并保护血运。

必须避免内翻复位不良。

不管是髓内钉还是钢板固定手术都是成功的。髓内钉固定的明显优势在于它是应力分享形式的内植物，不容易失败，尤其是对于骨折延迟愈合的情况。

图4. 骨折治疗的AO原则封面。

图5. 骨折治疗的AO原则：转子下骨折。

现在老年人，已经不是“特殊人群”了，随着人口老龄化，老年人已经是普罗大众，没啥特殊的。文中并没有明确说明此病例有何特殊之处，即使是特殊人群，比如超高龄(90岁以上，重度骨质疏松，卧床不起，截瘫，褥疮等等)，手术指证有别于普通人群，那也更多是考虑社会因素，从手术的治疗的角度来说，就是更早的稳定，有助于更早的让患者早日下地活动，而不是固定后让病人继续卧床。该患者以及该医院所谓的“特殊人群”有啥手术禁区呢？

我经常给患者和家属说：只要你们敢愿意做手术，不给医生找麻烦，接受任何可能出现的结果，医生就敢给你们做手术。

所以，不知道天津医科大学总医院滨海医院医生眼里的股骨粗隆下骨折的手术禁区在哪里呢？

我向山东淄博中心医院创伤骨科的邓昌主任请教，请他就此病例宣传予以指教，他的评论如下：

1. 此病例从片子来看属于老年患者或高龄患者，合并重度骨质疏松症，骨折类型是粗隆下骨折（极不稳定型）；无论粗隆间骨折，粗隆下骨折合并股骨干部的髋部骨折（多处骨折），从内固定的生物力学角度来讲首选髓内固定方式（尤其是极不稳定型粗隆下骨折），髓内固定方式无论从手术时间、出血量、患者恢复时间、术后髋内翻发生率、内固定失败率等明显优于钢板固定(偏心内固定)，这已是定论；请术者可以自己查文献学习一下。作为骨科医生，应该有不断学习和提高的自身愿望；

2. 此文提到的手术方式是“有限切开”，“有限切开”是如何定义的？与微创同等含义？术中选用了钢板内固定这种方式本身就偏离了微创的理念。猜测应该是两处切口完成了所谓的“有限切开”；虽然切口照片没有显示，但猜测总长度不会低于13cm, 纯属猜测，不一定准确，具体切口多长只有手术参与者清楚。假如选用髓内固定(加长或全长)，患者粗隆上方只切4-6cm切口(视患者肥胖情况)；

3. 术后2个月就着急报道，缺乏理性的等待时间与随访。这个患者的故事远远还没有结束。髋内翻、钢板折断、股骨颈螺钉切出、股骨远端螺钉拔出等在术后6-10个月内经常出现，该病人极有可能发生这些并发症；

4. 单从技术角度来讲，这个病例股骨近端、股骨颈螺钉的长度、位置不符合内固定生物力学要求。猜测该患者目前还没有下地活动，或者没有进行有限承重训练。远端三颗螺钉看不清楚，如果都选用锁定螺钉的话，视为大错、犯忌的操作。

我向唐都医院创伤骨科的李国臣教授请教，他说：

这是一个老年股骨粗隆下粉碎性骨折，有经验的创伤骨科医生一般都会选择轴心固定的髓内钉内固定作为首选治疗方式，用偏心的钢板固定不是不可以，但是作为老年人内固定失效概率会很高，这种老年病人一般都合并骨质疏松，钢板和钉子的把持力远不如髓内钉，更何况这个老人有焦虑和精神障碍，术者在骨折近端打了三个长短不一的钉子，很容易出现内固定失效，后期可能会出现骨折不愈合、钢板螺钉断裂等并发症。

我也请教了我们创伤关节的李志全教授，他指出：

意见供参考

1. 股骨近端粉碎性骨折手术后复位成笔者片子这样是很容易失败的。

2. 这种股骨近端粉碎性骨折，如果不能确保复位后骨折部位内侧即钢板对侧有坚强的皮质骨支撑的话选择髓外钢板内固定是违反AO骨折固定原则的，以后骨折移位，钢板断裂等会接踵而至。笔者展示“微创”就谈不上了。

3. 该病例建议选择股骨近端闭合复位髓内钉固定，辅以有限切口辅助复位，必要时钢丝捆绑。其创伤大概率比切开复位Mippo钢板固定更微创一些，闭合复位髓内固定，骨块剥离及血运骚扰更少，骨折愈合成功率更高。

4. 标题为特殊人群手术禁区，为何特殊，何为禁区，如何突破？患者的性别和年龄没说，做了什么一般团队没做的设计和努力等方面没有交待清楚。

其实股骨粗隆间及粗隆下髓内固定的图片，只要你的朋友圈里创伤骨科医生够多，就可以看到太多太多的片子了。

比如，下面这个视频，就是我从朋友圈里找到的，粗隆下骨折，髓内固定三个月后，患者行走的视频。

强烈建议天津医科大学总医院滨海医院此病例的手术团队人员，多参与创伤骨科的微信群病例讨论，多结交骨科医生朋友，多看其他骨科医生，特别是创伤骨科医生发的朋友圈里的病例，多向他们学习他们的长处，多给他们挑毛病，这样会非常有助于自己的成长和进步。

推荐阅读：老年股骨转子间骨折诊疗指南，中华创伤骨科杂志，2020;22(2):93-99.