临床病例|伴有精神行为症状的老年痴呆患者的诊治1例

摘要

病史摘要：65岁男性患者，主诉“渐起记忆力下降伴多疑3年”，近事记忆显著减退，伴多疑敏感、情绪不稳及睡眠障碍。

症状体征：近事遗忘、外出迷路、怀疑配偶不忠、易激惹、生活能力下降、夜间频繁如厕及失眠。

诊断方法：神经心理学评估（MMSE评分16分，MoCA评分14分）、头颅MRI示双侧海马萎缩，脑脊液生物标志物检测示Aβ42降低、总tau蛋白升高。

治疗方法：口服多奈哌齐（5 mg/d）、美金刚（10 mg/d）改善认知；奥氮平（2.5 mg/d）控制精神症状，辅以行为干预及家庭护理指导。

临床转归：治疗6个月后，患者情绪较前稳定，精神行为症状较前好转，夜间睡眠改善，MMSE评分提高至20分，但记忆障碍仍持续进展。

推荐阅读人群：老年精神科；神经科；老年医学科。

关键词：阿尔茨海默病；精神行为症状；神经心理学评估；海马萎缩。

01、引言

阿尔茨海默病（AD）是老年期最常见的神经退行性疾病，以进行性认知功能减退为核心症状，约90%的患者伴发精神行为症状（BPSD）。BPSD可表现为幻觉、妄想、激越等症状，显著加重照料者负担并影响患者疾病预后。本例患者以记忆下降合并多疑、激惹为主要表现，症状复杂且易误诊为精神分裂症或焦虑障碍。本文通过分析其诊治过程，探讨BPSD的临床特征及综合管理策略，为类似病例提供参考。

02、一般资料

患者男性，65岁，退休教师，3年前逐渐出现近事遗忘，重复提问，外出迷路2次。近1年出现被害妄想，坚信配偶有外遇，频繁翻查其手机及衣物，认为家中财物被盗，情绪易激惹，常因琐事与家人争执，生活自理能力下降（如无法操作电器），夜间频繁如厕（5～6次/晚），睡眠片段化。

既往史：既往高血压病史5年，规律服用氨氯地平（5 mg/d），血压控制达标；无糖尿病、卒中史。

个人史：吸烟20年（10支/d），已戒烟5年；偶饮酒。

家族史：其母70岁时出现记忆力下降，未明确诊断。

03、检查

1.体格检查

神经系统体格检查：意识清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性；共济运动协调，深浅感觉无异常。

精神检查：接触被动，定向力差（时间、地点定向错误）；智能、理解、判断能力下降，近事记忆力减退，存在被窃、嫉妒妄想，情感易激惹，意志行为紊乱，自知力缺失。

2.神经心理学评估

患者完善相关神经心理学评估：简易精神状态检查量表（MMSE）评分16分，定向力、记忆力、计算力显著受损；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分14分，视空间与执行功能低下；日常生活能力量表（ADL）评分45分，中度依赖；临床痴呆评定量表（CDR）评分2分，中度痴呆；神经精神量表（NPI）评分32分，妄想、激越、睡眠障碍为主；Hachinski缺血量表评分2分，低血管性风险。

3.影像学及实验室检查

（1）血常规及生化组合：血红蛋白125 g/L，肝肾功能、电解质、甲状腺激素组合、传染病组合均正常。

（2）头颅MRI：①多发腔隙性脑梗死；②脑萎缩；③双侧海马萎缩（MTA-2级）（图1、2）。

图 1大脑T1结构相横截面

图 2海马波层扫描T1结构相冠状面

（3）脑脊液检测：Aβ42水平为450 pg/mL（参考值>600 pg/mL），总tau蛋白为650 pg/mL（参考值

（4）心电图正常。

（5）心脏彩超提示：左室射血分数62%，未见结构性异常。

（6）甲状腺彩超：甲状腺大小正常，未见结节。

（7）胸部CT：双肺纹理清晰，无占位或感染征象。

04、诊断与鉴别诊断

根据国际工作组（IWG-2）标准，结合典型临床表现、海马萎缩及脑脊液生物标志物异常，确诊为AD。

鉴别诊断：

1.血管性痴呆：该患者无卒中史，Hachinski评分2分，MRI未见梗死灶或白质病变，不符合血管性痴呆诊断标准。

2.路易体痴呆：该疾病以波动性认知障碍、视幻觉及帕金森综合征为核心特征，该患者症状不符合，不考虑该诊断。

3.晚发型精神分裂症：该患者妄想内容与认知缺损相关（如因遗忘物品位置而怀疑被盗），缺乏思维联想障碍及阴性症状，病程无缓解－复发特点，与ICD-11精神分裂症诊断标准不符。

05、治疗

1.药物治疗

认知改善：多奈哌齐初始剂量5 mg/d，2周后患者耐受良好，逐步增至10 mg/d；联合美金刚10 mg/d口服。

精神症状控制：奥氮平2.5 mg/d睡前口服，1周后激惹行为减少，监测血糖、血脂无异常，未出现显著锥体外系反应，ADR评分4分（轻微嗜睡及体重增加）。

2.非药物干预

制定固定作息时间表，减少夜间环境刺激（如调暗灯光、避免噪声）；家属接受“正向行为支持”培训，学习通过转移注意力缓解患者激越情绪。

06、治疗结果、随访及转归

治疗6个月后，患者夜间如厕频率降至2～3次/晚，MMSE评分提升至20分，NPI评分降至18分，ADL评分改善至38分。但近事记忆仍持续减退，需家属协助完成洗漱、穿衣等日常活动。

07、讨论

本例患者以记忆下降合并BPSD为主要表现，通过系统评估发现海马萎缩及Aβ42/tau异常，最终明确AD诊断。治疗中采用胆碱酯酶抑制剂联合NMDA受体拮抗剂改善认知，低剂量奥氮平控制精神症状，并辅以行为干预，取得部分症状缓解。

AD相关BPSD常被误诊为原发性精神疾病。研究显示，AD患者妄想多基于记忆缺损，且缺乏系统性逻辑，与精神分裂症不同。本例通过生物标志物及影像学检查有效鉴别，提示对老年期精神症状患者需优先排查神经退行性疾病。AD伴发的BPSD与神经病理改变密切相关。Aβ沉积和tau蛋白异常磷酸化导致边缘系统（如海马、杏仁核）及前额叶皮质功能紊乱，影响情绪调节与社会认知。杏仁核－前额叶环路损伤可诱发激越、多疑等行为；而胆碱能系统退化则与幻觉、睡眠障碍相关。近年来研究发现，AD患者默认网络（DMN）功能连接异常与妄想严重程度呈正相关，提示神经网络失同步可能为BPSD的核心机制之一。国内外指南对BPSD的治疗均有相应的推荐。《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南（2020年版）》及《阿尔茨海默病患者日常生活能力和精神行为症状及认知功能全面管理中国专家共识（2019）》均强调BPSD应优先非药物干预，包括环境调整、护理者教育及认知刺激疗法。若症状威胁患者安全或生活质量，建议短期使用低剂量非典型抗精神病药物（如奥氮平≤5 mg/d），并密切监测代谢指标及锥体外系反应。对于国际指南，美国精神病学会（APA）推荐奥氮平、利培酮作为激越和妄想的一线药物，但疗程应限制在3～6个月内，并定期评估停药可能性。欧洲神经病学学会（EAN）主张联合胆碱酯酶抑制剂与美金刚，通过增强认知功能间接改善BPSD，减少抗精神病药物依赖。同时，英国NICE指南提出明确反对常规使用抗精神病药物，仅适用于其他干预无效的重度症状，且需每6周重新评估风险获益比。药物治疗问题涉及AD患者使用抗精神病药物的安全性争议，在短期风险中，CATIE-AD研究显示非典型抗精神病药物使AD患者脑血管事件风险增加1.7倍，病死率升高1.6～1.7倍。而在长期使用时，奥氮平（2.5～5 mg/d）对于BPSD控制效果较好，但需警惕体重增加、糖脂代谢紊乱；利培酮（0.5～1 mg/d）对激越的疗效与奥氮平相当，但锥体外系反应更显著；喹硫平（25～50 mg/d）对于AD患者耐受性较好。

对于伴有BPSD的AD患者应多学科联合管理，需联合神经科、护理团队及社会工作者，制定个体化干预方案。同时需联合内分泌科定期筛查血糖、血脂，并借助ADR量表量化不良反应，实现精准管理。本例通过药物治疗缓解症状、行为干预改善睡眠、家庭护理培训减轻照料负担，体现了世界卫生组织倡导的老年痴呆患者“全人管理”理念。

08、总结

AD伴BPSD的诊断需整合临床、影像及生物标志物证据，治疗应兼顾症状控制与认知保护。老年精神科在多学科协作中发挥核心作用，通过个性化干预延缓疾病进展，减轻照料者负担。未来需进一步探索BPSD的神经机制及靶向治疗策略，并推动多学科协作模式的标准化实施。

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作者｜南京医科大学附属脑科医院 周超