老年人心胃同病（胃痛、心悸）气滞血瘀证中医诊疗医案

患者基本信息

患者：杨某某，女，68岁，已婚，退休人员。

初诊日期：2026年02月13日

复诊日期：2026年02月22日

主诉：胃脘疼痛、胸闷、气促5天余。

现病史：患者5天前无明显诱因渐起胃脘疼痛、胀满不适，进食后早饱感显著，伴胸闷、气促，纳食减少，夜寐欠安，无恶寒发热，无恶心呕吐，无心前区压榨样疼痛，无肩背放射痛，为求系统中医药诊疗，遂来我院就诊。

既往史、过敏史

既往史：既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、室性期前收缩病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

四诊与查体

西医查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 21次/分，BP 120/72mmHg。

中医四诊：脉细弦，舌淡，舌尖红。

辅助检查及西医解读

2026年02月13日 本院检查结果

1. 心电图：偶发室性早搏，T波改变。

解读：结合患者冠心病病史，提示心肌复极异常，存在偶发心室异位起搏，符合冠状动脉粥样硬化性心脏病、室性期前收缩的心电特征。

2. 心肌酶谱（AST、CK、CK-MB、LDH、HBDH）：无异常。

3. 肌钙蛋白T（cTNT）：6.14pg/ml。

解读：心肌酶谱、肌钙蛋白T均在正常参考区间，排除急性心肌梗死等急性心肌损伤事件。

4. N端脑利钠肽前体（NT-proBNP）：26.05pg/ml。

解读：结果处于正常参考区间，排除急性心力衰竭所致的胸闷、气促。

诊断

中医诊断

1. 胃痛 气滞血瘀证

2. 心悸 气滞血瘀证

西医诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

2. 室性期前收缩

3. 功能性消化不良

治法：调和肝脾，益气活血。

处置与处方

西医处置

1. 完善检查：常规十二通道心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白T、NT-proBNP检测（已完成）；

2. 药物治疗：复方丹参片（0.32g*90片）×2瓶，每次4片，每日3次，口服，疗程14天。

中药处方

柴胡6g，白芍6g，麸炒枳壳6g，炙甘草6g，蒲公英15g，木香6g，陈皮12g，浙贝母12g，煅牡蛎15g，三七粉6g（冲服），丹参9g，红景天10g，茯神12g，醋延胡索6g，桂枝6g。

共8剂，水煎服，每日1剂，每剂取汁300ml，分早晚温服，每次150ml。

理法方药分析

病机分析

患者为老年女性，年近七旬，脏腑之气渐衰，为本虚标实之证。本虚为心气不足、脾气亏虚，标实为气滞、血瘀、郁热，病位在心、肝、脾（胃）三脏。

老年心气先衰，气虚则行血无力，血行瘀滞，心脉痹阻，心失所养，故见胸闷、气促、心悸；脾胃为后天之本，气血生化之源，患者脾胃气虚，运化失司，加之情志失畅，肝失疏泄，横逆犯胃，气机郁滞，故见胃脘胀痛、食后早饱、纳差；气机郁滞日久化热，扰及心神，故夜寐不安；舌淡为气虚之象，舌尖红为郁热之征，脉细弦主肝脾失和、气滞血瘀之候。肝主疏泄，为全身气机调畅之枢纽，肝气郁滞则上致心脉痹阻，下犯脾胃失和，故本案心胃同病，核心病机为肝脾失和、气虚血瘀，治以调和肝脾、益气活血为核心大法。

方药配伍分析

本方以《伤寒论》四逆散为底方化裁，肝脾同调，气血并治，标本兼顾。

君药：以四逆散为核心，柴胡疏肝解郁、条达肝气；白芍养血柔肝、缓急止痛，与柴胡相配，一散一收，疏肝而不伤阴，柔肝而不滞气；麸炒枳壳理气宽中、消胀除满，与柴胡相伍，升清降浊，调畅三焦气机；炙甘草补中益气、调和诸药，与白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛。四药合用，疏肝理脾、调畅气机，直击肝脾失和、气机郁滞的核心病机。

臣药：陈皮、木香理气健脾、和胃止痛，增强理气消胀之力，针对胃脘胀满、早饱纳差；醋延胡索为血中气药，活血行气、通络止痛，专治一身上下诸痛；丹参、三七粉活血化瘀、通脉止痛，丹参功同四物，活血而不伤血，三七粉化瘀定痛，二者为心脉瘀阻之经典对药；红景天益气活血、通脉平喘，补心气而通心脉，针对气虚血瘀所致的胸闷气促。

佐药：蒲公英清解郁热、和胃止痛，针对胃脘气滞郁热；桂枝温通心阳、平冲降逆，助心阳以通脉，改善心悸胸闷；煅牡蛎重镇安神、收敛固涩，浙贝母解郁散结、制酸止痛，二者相配，重镇安神以改善睡眠，制酸和胃以缓解胃痛；茯神宁心安神、健脾利湿，兼顾安神与健脾，针对夜寐不安、脾虚失运。

使药：炙甘草调和诸药，兼以补中。

全方配伍，疏肝理气而不伤正，益气活血而不壅滞，一方兼顾心胃两脏，异病同治，契合患者本虚标实的病机特点。

主诉：胃脘痛、胸闷气促经治好转，仍腹胀、活动后气促9天。

现病史：患者于2026年02月13日首诊后，遵医嘱服用调和肝脾、益气活血中药及复方丹参片治疗，胃脘疼痛、胸闷症状较前明显好转，夜寐质量改善，纳食较前增加，仍有腹部胀满不适，活动后自觉气促，无恶寒发热，无恶心呕吐，无心前区疼痛，为求进一步巩固治疗，再次来诊。

既往史、过敏史：同前。

四诊与查体

西医查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 21次/分，BP 124/72mmHg。

中医四诊：脉细弦，舌淡，舌面有裂痕，舌尖红。

辅助检查：无新增辅助检查。

诊断

中医诊断

1. 胃痛 气滞血瘀证

2. 心悸 气滞血瘀证

西医诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

2. 室性期前收缩

3. 功能性消化不良

治法

守前法，继以调和肝脾、益气活血为法，佐以健脾开胃、消积除胀。

中药处方

柴胡6g，白芍6g，麸炒枳壳6g，炙甘草6g，蒲公英15g，木香6g，陈皮12g，浙贝母12g，煅牡蛎15g，三七粉6g（冲服），丹参9g，红景天10g，茯神12g，醋延胡索6g，桂枝6g，炒麦芽12g，炒谷芽12g，炒鸡内金9g。

共7剂，水煎服，每日1剂，每剂取汁300ml，分早晚温服，每次150ml。

理法方药分析

患者经首诊治疗后，肝脾气滞得疏，心脉瘀阻渐通，故胃痛、胸闷、夜寐不安等主症明显好转，提示方药切中核心病机，故治法守前法不变，主方完整沿用首诊方剂，巩固调和肝脾、益气活血之效。

患者仍有腹胀、活动后气促，结合舌面有裂痕，提示患者经疏肝理气治疗后，气机虽畅，但老年脾胃气虚之本未复，运化无力，水谷不化，故见腹部胀满；脾气亏虚，宗气生化不足，动则耗气，故活动后气促；舌面裂痕为久病气阴不足之象。

故在原方基础上加用炒谷芽、炒麦芽、炒鸡内金：炒谷芽、炒麦芽健脾开胃、消食和中，疏肝而不伤脾，健脾而不滞气，针对脾虚失运、食积腹胀；炒鸡内金健脾消食、化积消胀，能运脾健胃，消磨积滞。三药合用，共奏健脾开胃、消积除胀之功，既助脾胃运化以消腹胀，又补脾胃之气以充宗气，改善活动后气促，同时顾护老年患者脾胃本虚之体，避免疏肝理气药久用耗伤脾胃之气，使全方攻补兼施，标本兼顾，祛邪而不伤正，扶正而不恋邪。

本案为老年患者心胃同病的典型慢病诊疗案例，充分体现了中医整体观念、辨证论治的核心思想，以及病证结合、中西医优势互补的诊疗优势。

患者以胃脘痛、胸闷气促为主症，西医诊断涵盖心血管、消化两大系统慢性疾病，中医并未分开论治，而是紧抓核心病机，异病同治。患者年近七旬，脏腑之气渐衰，心气不足、脾气亏虚为本，肝失疏泄、气滞血瘀为标，肝为气机调畅之枢纽，肝气郁滞则上可痹阻心脉发为心悸胸闷，下可横逆犯胃发为胃痛胀满，此为本案心胃同病的核心病机，也是诊疗的关键切入点。

首诊以四逆散为底方化裁，肝脾同调、气血并治，既疏肝和胃以止痛，又益气活血以通脉，同时兼顾安神、清热，标本兼顾，故获良效。二诊遵循“效不更方”的原则，守核心治法与主方不变，仅针对脾虚失运的兼症，加用健脾消食之品，既巩固疗效，又顾护后天之本，契合老年慢病“顾护脾胃、中病即止、缓缓调治”的诊疗原则。

诊疗全程结合西医辅助检查，排除急性心肌梗死、急性心力衰竭等急危重症，明确疾病风险，保障了诊疗安全；同时以中医辨证为核心，针对慢病核心病机整体调治，实现了中西医优势互补，为老年多系统慢性疾病的中医药诊疗提供了可参考的临床思路。