从日本经验看妇产科市场未来走向

随着老龄化和少子化的同步到来，妇产科的发展也将面临前所未有的挑战。一方面，由于女性寿命的提升，妇科的需求会有明显的提升，另一方面，由于出生率的持续下行，产科的需求大幅下降。相应来说，单纯的产科将在越来越多的医院关闭或大幅缩小，但妇科或妇产科都仍将获得持续的发展能力，科室数量和规模的下降较为缓慢。

不过，危机下的医院转型也很关键，如果能抓住市场需求的轮动，妇产科并不是前景黯淡，而是会在部分医院仍旧获得较强的发展。下面以日本市场来做一简要的分析。

在“团块次世代”（1971～1974年出生人群）之后，日本的人口出生率再也没有反弹到2以上，而是一路向下，虽然在1990年之后，降幅的陡峭程度逐步趋缓，但经历30多年的持续下降，人口出生率和出生人数都下降到了历史低点。1990年，日本的总和生育率还有1.54，出生人口超百万，达到122万。但到了2019年，总和生育率已经下降到1.36，2022年再次下降到1.26，出生人口也下降到百万以下，分别是86.5万和77.7万。

随着日本人口出生率的持续走低，对妇产科的需求出现明显的下降，妇产科的机构数持续下降。根据日本妇产科学会的数据，从2006年到2021年，日本妇产科的机构数量从6000家下降到5000家，降幅为16%，其中处理分娩的综合医院和诊所的数量显著减少。不过，妇产科的医生人数从1万人增加到1.2万人，增幅为20%，围产期母婴医疗中心数量增加了一倍以上。但从全日本来看，无论是母婴中心还是医生数量的增长，都主要集中在大都市区，而很多中小城市的医生人数都在持续减少。

以上的数据变化说明，日本的妇产科需求集中在大都市区，中小城市的需求却在逐步萎缩，导致当地的医生减少和医疗机构关闭。如果单从妇产科医生数量来看，东京一枝独秀，在2018到2021这三年就增加了超过150人，而三年全国增加的医生数量也只有421人。而类似京都、和歌山、山形和长野都出现了医生数量下降的情况。

随着出生人口的锐减，日本妇产科需求发生了明显变化，在除了妇科获得进一步增长之外，就产科本身来看也出现了显著的变化。

高龄产妇大幅增加。根据日本妇产科学会的数据，2000年之后，30岁以下的产妇数量长期低于50%，而且逐年降低。2018年之后，35岁以上的产妇已经占比超过30%。

妊娠期意外并发症增加。从2001年的21.4%上升到2010年的32.2%，上升幅度较快。

高危孕妇数量增加。由于高龄产妇和并发症增加，高危孕妇数量占比从2011年的3.1%上升到2016年的15.5%。

孕产妇死亡原因发生变化。2010年，29%的孕产妇死亡来自产科危象出血，但2020年这一比例已经下降到只有15%，脑血管和心血管导致的比例在增加。而增加最快的是自杀。现在大约有4%的孕妇需要心理干预，围产期母婴中心需要24小时提供心理治疗，但能提供精神治疗的产科医疗机构不到40%。

随着需求的变化，医疗机构的应对举措集中在三点：医疗服务流程再造、围绕高危产妇和新生儿重症建立服务、医生工作方式变革。

首先，医疗服务流程需要再造。由于出生率减少和孕产妇向大龄集中，原先的服务流程不再能满足市场，需要进行变革。

由于出生率下降，很多医院的产科虽然保留，但无法保留完整的产科病房，只能与其他科室共享病房，变为“混合产科病房”。即使在围产期母婴医疗中心，也有47%是混合产科病房。当然，在都会区的大医院，混合产科病房的数量相对较少，只有24.4%，而中小城市的混合病房超过50%，达到56.4%。

面对混合产科病房，医疗机构需要在一个病区内尽量采取单元管理，从而与其他专科的床位进行隔离，更重要的是要单独建立产科管理的标准和规则，配备专职的护士和其他护理人员。当然，在产科需求的淡季，护理人员也可以为其他病人提供服务，从而降低医疗机构的人力成本。

另一方面，由于很多机构已经将产科床位彻底关闭，这些机构可以和有床位的机构合作，主要提供产前和产后的检查和护理，建立类似医联体这样的半开放组织。

其次，由于高龄产妇的增加，产科的重点从简单的接生向高危产妇和新生儿重症转移。

第一，由于高危孕产妇的增加，医疗服务需要多学科的协同，不再仅限于妇产科医生提供服务。还需要类似心血管和精神科等专科医生和护理人员的支持。比如，根据厚生劳动省在2016-2018年对1073家医疗机构进行的调研，日本产妇需要心理健康干预的占分娩数量的比为4%。日本已经全面建立了对流产和死胎的产妇进行心理干预的制度，目前在都道府县的所有相关医疗机构都设立了咨询台，市町村的建立比例也达到了85.9%。

第二，新生儿护理成为另一个焦点。新生儿护理主要的挑战是重症，日本政府将提高新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）的数量作为发展重点。全国平均来看，NICU的数量从2014年的每万活产儿30.4张提升到2020年的40.4张。不过NICU的分布在全国仍然是不平均的，约40%的地区围产期母婴医疗中心为小型NICU，床位不足6张，日间主要负责NICU的医生数量也往往较低，35%的机构的负责医生只有2人以下。由于小型NICU的服务能力不足，未来将出现整合潮流以提高服务质量。

在NICU待过的新生儿即使在出院后也需要持续护理，日本还建立了NICU住院儿童护理协调员，为院内外事宜提供支持，特别是在出院后，如何与当地医疗机构协同以及如何在家持续治疗和护理。

最后，医生工作模式变革。由于产科需求锐减，日本产科医生的供给出现了不足，医生兼职成为主要的运营模式。日本70%的新生儿是在有兼职医生的医疗机构出生的。从兼职产科医生的雇佣比例来看，综合医院最高，达到72%，诊所最低，只有53%。而综合医院围产期母婴中心和地区医院母婴中心的比例分别在67%和60%。可见越是大型医院，兼职的比例就越高，对成本的考虑成为雇佣兼职的主要动力。

另一方面，助产士在产科也非常关键，日本政府大力提高有助产士的医疗机构数量。提供院内助产服务的的医疗机构数从2011年的110家提升到2020年144家，提供助产士门诊的医疗机构数量从2011年的495家上升到2020年的574家。

总体来看，在新生儿大幅减少带来的危机下，日本妇产科的应对策略集中在满足需求的轮动转换，在高龄产妇大幅增加的市场趋势下，通过再造服务流程以围绕高危产妇和新生儿重症来推动自身科室的转型。在长时段的转型过程中，医院、医生和助产士及护士都寻求到了新的定位。作为监管机构，政府在其中扮演了最终协调者和推进者，推动医疗机构完成了最终的转型。