药盒里的“定时炸弹”：防范老年多重用药风险

药盒里的“定时炸弹”：防范老年多重用药

张爷爷已经85岁高龄，和许多步入晚年的同伴一样，他的身体也不得不面对多种疾病的挑战。冠心病、高血压、糖尿病、帕金森病、阿尔茨海默病、前列腺增生以及骨质疏松症，这些疾病的名称对于张爷爷来说，已经耳熟能详。对于每天需要服用的十几种药物，他也如数家珍：

冠状动脉粥样硬化性心脏病：曾植入支架3枚，长期服用替格瑞洛和立普妥。

原发性高血压：服用氨氯地平和美托洛尔缓释片。

2型糖尿病：服用捷诺维。

帕金森病：服用美多芭。

阿尔茨海默病伴发精神行为障碍：服用盐酸美金刚、度洛西汀和喹硫平。

前列腺增生：服用非那雄胺和坦索罗辛。

骨质疏松症：服用钙剂、阿法迪三，每半年注射一次地舒单抗针剂。

然而，今年三月份，张爷爷的健康状况出现了新的变化。原本就有的腰痛突然加剧，以往常用的口服药不能奏效，并且伴发热。家人赶紧将他送往医院，住进了老年病科。经过一系列细致的检查，医生发现张爷爷的胸椎第12椎体出现了慢性炎症伴病理性骨折，椎旁还有脓肿形成。更令人担忧的是，血液细菌培养结果显示，他感染了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）。

医生当即为他选用了特效的抗生素--利奈唑胺针剂，以快速控制炎症。然而，就在用药一天后，张爷爷原本清晰的神志变得模糊，词不达意，心跳加快（170-180次/分），下巴和肢体不自主抖动，全身多汗。尽管心内科和神经内科的专家迅速会诊，但一时之间，病因仍然扑朔迷离。

经老年多学科团队诊疗分析后，认为张爷爷的症状很可能是五羟色胺综合征，由度洛西汀和利奈唑胺联合使用而诱发。随后医生停用了这两种药物，改用奥马环素。第二天张爷爷症状就有了明显改善，心率恢复了正常，思维、表达也重新变得清晰起来。

这是一例典型的因多重用药，发生了药物间相互作而导致的药源性临床综合征

老年人多重用药的现状

我国是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口的五分之一。世界卫生组织（WHO）数据显示，全球每七位老年人中，就有一位并非死于自然衰老或疾病，而是因为不合理用药。老年人常常患有多种慢性疾病，平均每位老年人可能患有6种不同的疾病。这些老年人常辗转不同科室就诊，接受多种不同种类的药物治疗，因此多重用药现象非常普遍。

何为多重用药？

多重用药是指同时使用5种或以上药物。

多重用药的危害

多重用药会增加药物的不良反应及相互作用的风险：这可能导致患者出现跌倒、骨折、认知功能受损等问题，降低治疗的依从性，并增加住院及医疗费用。

数据显示：合并用药6-10种时，不良反应率达50%；合并用药15种及以上，不良反应发生率高达80%。

导致多重用药的因素

老龄化社会的特点：随着我国进入老龄化社会，老年人的平均寿命延长，同时慢性病患病率也有所上升。老年人往往在多种慢病基础上合并机体衰弱、营养不良、焦虑、抑郁以及认知功能减退等问题。

多病共存的需求：由于老年人通常患有多种疾病，他们需要多个学科就诊，经常需要同时服用多种药物。

医生认知的局限：临床医生在关注药物对肝肾功能影响及骨髓抑制等副作用的同时，往往忽视了药物相互作用的风险。

多学科间的用药协调不足：不同科室之间存在用药协调不足的问题，加上医生对老年药理学认识不足，以及未能及时停用不必要的药物，这些因素共同导致了不合理多重用药的发生。

由某种药物或数种药物之间相互作用而引起的与治疗作用无关的药物不良反应，我们称药源性疾病又称药物诱发性疾病，常见的有哪些呢？

01 5-羟色胺（5-HT）综合征

定义：5-羟色胺综合征是一种由于药物单独使用或药物相互作用导致体内5-羟色胺水平异常升高，进而引起神经系统、循环系统等一系列症状的药物反应综合征。

症状：常见症状包括自发性阵挛或诱导性阵挛、眼阵挛、震颤、反射亢进、体温升高、头痛、癫痫发作等。此外，还可能表现出精神状态的变化，如焦虑、激越、定向力受损、躁动不安；自主神经系统的不稳定，如高血压、心动过速、呼吸加快、大汗、皮肤潮红、恶心、呕吐、腹泻；以及神经肌肉张力异常，如肌强直。

主要相关药物：

1.抗抑郁药：如西酞普兰 、氟西汀 、帕罗西汀、舍曲林 、度洛西汀 、 三环类抗抑郁药等。

2.单胺氧化酶抑制剂：这类药物与其他5-羟色胺能药物合用时容易诱发此综合征。

3.抗惊厥药：如卡马西平、丙戊酸钠。

4.抗偏头痛药物：特别是曲坦类药物。

5.阿片类止痛药，包括可待因、芬太尼、曲马多等。

6.中草药补充剂：包括圣约翰草、人参和肉豆蔻等。

7.其他药物：含右美沙芬的咳嗽和感冒药、胃复安、抗菌素利奈唑胺、抗病毒药利托那韦(Norvir)等。

注意事项：在使用上述药物时，特别当它们联合使用时，应密切监测患者的状况，以防止5-羟色胺综合征的发生。一旦出现疑似症状，应立即停用相关药物，并根据症状给予相应的支持治疗。

02 药源性帕金森综合征

定义：药源性帕金森综合征是指由某些药物阻断突触后多巴胺受体或导致多巴胺耗竭而诱发的一种类似帕金森病的症状群。

症状：主要症状包括运动减少（动作缓慢）、肌张力增高、表情呆滞、抑郁情绪、焦躁不安、难以静坐等。

主要相关药物：

1.抗精神病药物：如氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静、舒必利、维思通、奥氮平等。

2.抗抑郁或抗焦虑药物：如阿米替林、盐酸氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、文拉法辛、舍曲林等。

3.胃肠动力药：例如胃复安。

4.钙离子通道阻滞剂：例如氟桂利嗪。

5.降压药：含利血平的复方制剂。

注意事项：对于使用上述药物的患者，尤其是老年人，应密切关注是否出现上述症状。一旦发现相关症状，应及时就医并考虑调整药物方案，以避免或减轻药源性帕金森综合征的发生和发展。

03 药源性体位性低血压

定义：药源性体位性低血压是指由于药物作用而导致的，从卧位突然变为坐位或直立体位时发生的血压下降现象。

症状：常见症状包括头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心以及认知功能障碍等，这些症状可能会增加跌倒风险，严重时甚至可能危及生命。

主要相关药物：

1.抗心律失常药物：如美托洛尔、普萘洛尔等。

2.抗心绞痛药物：如硝酸酯类、钙通道阻滞剂等。

3.降压药物：包括α受体阻滞剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪）、利尿类降压药等。

4.降糖药物：例如列净类降糖药物。

5.抗帕金森病药物：如左旋多巴、溴隐亭等。

6.抗精神病药：如氯丙嗪、舒必利等。

7.抗前列腺增生药物：如甲磺酸多沙唑嗪、坦索罗辛等。

注意事项：老年人往往需要同时使用多种药物，如降压药物、心血管药物、利尿剂、降糖药和抗前列腺增生药物等。这种多药联用会显著增加体位性低血压的风险。

如何避免多重用药的不良后果？

01 对于医务人员的建议

1.提高对老年人多重用药及药物安全性问题的认识：

学习相关标准和共识，如《中国老年人潜在不适当用药判断标准》、老年人不适当用药AGS Beers标准、《老年人多重用药评估与管理中国专家共识（2024）》等。

加强对老年人多重用药及潜在风险的理解，以便更好地指导临床实践。

2.详细了解患者病史和用药史：

详细询问患者的病史和当前用药情况，重新整理药物清单。

判断是否有适应症支持新增药物，避免重复用药。

权衡药物的利弊，实施处方精简，避免只加不减的做法，必要时可通过改变生活方式、饮食习惯和运动来替代药物治疗。

3.强调老年人用药六大原则：

1.受益大于风险原则：确保药物治疗的益处大于潜在的风险。

2.控制数量原则：尽量控制药物种类不超过5种，避免“处方瀑布”。

3.小剂量起始原则：从小剂量开始治疗，逐渐调整至最适剂量。

4.择时用药原则：选择最佳事件给药，以提高药物疗效并减少副作用。

5.适宜途径用药原则：根据药物性质和患者的具体情况选择最合适的给药途径。

6.暂停原则：一旦出现不良反应或不适，应暂停用药并咨询医生。

4.加强用药宣教：

向患者解释用药的原因、预期的疗效、不合理用药的危害以及用药注意事项等。

提供关于药品的正确储藏方法和生活方式指导，帮助患者更好地管理自己的健康。

02 对于老年患者的建议

1.向医生详细介绍自己的疾病和所有用药情况：

在就诊时，务必向医生详细介绍自己的疾病情况和所有正在使用的药物，包括处方药、非处方药、保健品和膳食补充剂等。

·避免隐瞒用药情况，切忌看什么科只说什么药。

2.制作个人药品清单：

制作一份详细的个人药品清单，包括开始用药日期、药物名称、用途、剂量、用药时间和频率等信息。

定期更新这份清单，并在每次就诊时出示给医生，以便医生全面了解您的用药情况。