【医疗科普】老年人多病共存管理

国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到 10%，或者65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。国家卫健委发 布《2023年度国家老龄事业发展公报》显示至2023 年10月末，中国60周岁及以上人口占21.1%，我国已经进入老龄化社会。

（我院郭俊峰主任在为老年人群体提供志愿服务）

定义：是指一个人同时存在2种或2种以上慢性健康 问题。这些慢性健康问题包括以下五类:

1.生理心理疾病，如高血压、精神障碍等

2.进行性功能下降，如认知功能、情感障碍

3.慢性症候群，如衰弱、慢性疼痛

4.感官功能受损，如视野缺损、听力障碍

5.酒精和药物滥用

1.易引发并发症：增加功能障碍和失能的风险，引起生活质量下降危害患者的健康；

2.影响医生诊断：容易造成误诊或漏诊。增加患者的治疗负担，降低治疗的依从性。增加医疗资源消耗和医疗成本；

3. 多重用药且易发生缺漏：患者常被处方多种药物。当患者服用的药物达到或超过五种时即存在多重用药。漏服，错服之后再检查，最终导致治疗效果不佳。

1.日常生活活动能力受损

日常生活活动能力（ADL）包括基础性日常生活活动能力（BADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）。,ADL受损的老年人往往存在于认知功能障碍、严重听视 觉等感官功能损害、教育程度低的老年人。这些老年人自我 健康管理困难。他们需要多病共存的综合管理，以提高医疗 照护的质量。识别多病共存管理的获益人群 合并心理疾病 随着老化的进展，老年人不仅面临着器官功能下降和 机体调节能力降低的生理变化，还可以出现抑郁、孤独、 焦虑、药物滥用及酗酒等心理疾病。这些心理疾病与生理疾病相互影响，并共同导致患者的日常生活能力下降和健康管理能力下降。对同时患有慢性生理及心理疾病的老年人，需要进行综合的多病共存管理。

2.多重用药原因:

1）.老年人往往是多种疾病共存；

2）.老年人比较喜欢自我药疗；

3）. 反复多次就医.

世卫组织：老年人用药最好不超过五种规避风险：多重用药的患者需要多病共存的综合管理模式以降低多重用药的风险。

3.衰 弱

衰弱是一种常见的且重要的老年综合征，目前很多研究发现衰弱和共病密切相关。衰弱已被确定为可独立预测不良健康状况、失能和死亡的预测因子。随着年龄的增长，老年人中衰弱的发生率越来越高，影响患者的预后和生存质量。衰弱的管理是以老年综合评估为基础的多学科综合干预，同样需要完善的社会医疗照护系统的支撑。对于合并衰弱或衰弱前期的多病共存患者，建议进行多病共存的综合管理。

4.跌 倒 史

跌倒是65岁以上老年人伤害死亡的主要原因之一。跌倒不仅会直接造成老年人身体损伤，也会造成一定的精神心理创伤，如焦虑、抑郁以及对跌倒的恐惧感等。有跌倒史的老年人再次发生跌倒的风险性大大增加。有跌倒史的老年人需进行多病共存的综合管理以期降低再次跌倒的风险，改善症状和预后。

5.住院风险高、频繁的非计划再次入院或急诊就诊

住院风险高、频繁的非计划再次入院或急诊就诊提示患者健康状况不稳定，需要加强院外医疗照护。对这类老年人应该进行多病共存的综合管理。

6.在多种服务机构中寻求治疗和支持的患者

患者因同时患有多种疾病，可能需要在不同医疗机构 ,中或者同一医疗机构的不同科室之间往复就诊，这不仅增加了患者就医的难度，而且可能存在不同治疗方案之间的冲突。另外，老年患者除了需要医疗服务外，还可能需要护理、康复治疗、健康咨询等多部门多专业提供的服务。对这类高需求的多病共存患者，整合的多病共存管理系统非常必要。

一）建立以患者为导向的管理模式

• 考虑患者意愿并将其纳入医疗决策中；

• 认识到已有的证据在应用到共病患者中的局限性；

• 根据风险、负担、收益和预后（剩余预期寿命、功能状态、生活质量）多学科评估治疗的复杂性和可行性，制定全面健康管理决策；

• 选择效益最佳、危害最小的治疗，并提高生活质量。

二）提高临床指南的适用性

目前疾病的诊治主要参照单一疾病的临床实践指南，而对老年共病患者的临床诊治更加复杂化，指南依据较少，因此，我们需要探讨如何提高临床指南对老年共病患者的实用性，从以疾病为中心向以患者为中心过度。

定期随访，适时转诊了解患者目标和意愿明确健康问题和治疗负担老年综合评估判断预后用药评估多学科照护方案制定和实施

三)多病共存管理的技术要素

（一）了解患者的目标和意愿

1. 识别患者需要表达意愿的时机，比如存在治疗矛盾时，治疗

措施有长期获益但是短时间可能出现不良反应时。

2. 充分告知患者每种医疗决策的利弊。

3. 患者充分理解医疗决策的利弊后再明确患者的治疗意愿。临

床医生需要知道，只有符合患者意愿的医疗方案才会得到患者

的认可。

（二）明确健康问题和治疗负担

健康问题：通过与患者的讨论，了解患者目前的健康状态对其日常生活的影响，包括就医次数和就医地点；服药的种类、数量、频次等；是否有药物不良反应；是否采取了非药物的治疗方法，还需要了解疾病对患者精神和心理的影响。

治疗负担：患者为健康必须做的工作，例如，就医、支付费用、付出精力和时间等；加重治疗负担的因素，包括服药相关问题、情绪问题、经济条件、对医疗信息的困惑、医疗体制的阻碍等方面。

（三）对老年综合症进行老年综合评估

老年综合症：由多种疾病或者多种原因，造成老年人不同的临

床表现或功能低下的症候群。

老年综合征的处理，需要寻找其背后的主要原因或者关键

因素，需要一套更加全面的评估方法，发现老人所有的潜在问

题，采取适当的措施进行干预，以最大限度的提高老年人的功

能水平和生活质量。

老年综合评估的评估内容包括:

（1）躯体功能包括日常生活活动能力、平衡步态和跌倒风险。

（2）精神状态以及认知功能状况

（3）衰弱

（4）疼痛

（5）营养状况

（6）社会支持和需求

（四）创新老年用药的管理

老年人的用药原则是：应用最少的药、最低有效量来治疗。

用药评估需要由老年病科医生或全科医生来进行，临床药师共同

参与的用药评估被证据显示能减少用药数目，可能提高用药的合

理性。

（五）实行多学科整合团队的分级全程管理

多学科团队为多病共存老年患者提供个体化的医疗、护理、康复、营养管理服务和长期照护方案设计。老年人多病共存需要急性期照护阶段（例如住院治疗）和长期照护阶段（居家、社区、长期照护机构）的连续性全程管理。

多病共存是老年患者常见的慢性健康问题，同时具有复杂、多样的躯体疾病、老年综合征以及精神方面问题等相互作用，在很大程度上增加了疾病管理的复杂性，提高了临床诊疗的难度。面对多病共存老年患者管理的多重挑战，建立以患者为导向的医疗管理模式，采用全面的老年综合评估方法，制定符合患者意愿的治疗方案。避免多重用药，力求多学科分级全程管理，并据其制定以维持和改善老年人健康和功能状态为目的医学治疗和长期照护计划，提高老年人的生活质量。