急诊常见疾病——脑梗死

概述

脑梗死（cerebral infarction）：是指各种原因引起的脑部血液供应障碍导致局部脑组织发生不可逆的损害，致脑组织缺血、缺氧及坏死本病好发于中老年人，多由动脉硬化性或高血压性动脉狭窄、血栓形成或栓塞所引起男性多于女性，多在静态下发病其临床表现取决于梗死灶的部位以及面积大小，主要为偏瘫、偏身感觉减退与偏盲进展性卒中：脑梗死正在进展性扩大，神经功能障碍在24～48小时内继续有所加重完全性卒中：脑梗死所表现的神经功能损害已经稳定，不再进展头颅CT一般在梗死24小时后，显示梗死区低密度改变，且脑干、小脑及小梗死灶显示不佳；MRI在梗死后几小时后，即可显示清晰的梗死灶，也可早期发现脑干、小脑及小梗死灶常规监测生命体征等，保持呼吸道通畅与呼吸、循环功能稳定对于临床诊断脑梗死且CT证实无颅内出血、发病4.5小时以内、年龄大于18岁的患者，若无禁忌证，可静脉溶栓治疗鉴别诊断（脑出血）：在用力活动时发病者提示脑出血，头痛、昏迷或木僵、显著的高血压及抽搐性发作更多见于脑出血。

脑梗死要点

动脉粥样硬化或其他疾病（如动脉炎、风湿性心脏病）引起的血栓或栓子通常造成缺血性动脉阻塞颈总动脉在颈部的分叉处是最常产生栓子的部位颅内的血栓形成最常见于大脑中动脉的主干及其分支动脉内大脑中动脉闭塞大脑中动脉或其深穿支之一是最常发生闭塞的血管大脑中动脉的近端部分供应额叶、顶叶与颞叶的大部分表面区域，当发生闭塞时可引起对侧的偏瘫（通常程度严重），偏身感觉减退与同向偏盲若主侧（优势）半球受累及则发生失语症，当非优势半球被累及则出现失语症和/或感觉性忽视当供应基底核、内囊、外囊与丘脑的深穿支之一发生闭塞时，也可造成对侧面部和上、下肢的偏瘫，有时伴偏身感觉减退颈内动脉闭塞引起大脑半球中央-外侧部位的梗死，临床症状与大脑中动脉闭塞相同，唯一不同点是可见闭塞的颈内动脉同侧的单眼失明大脑前动脉闭塞不常见，它可以累及额叶和顶叶的内侧部分、胼胝体以及尾状核与内囊，可发生对侧的偏瘫（尤以下肢为重），强握反射与小便失禁双侧性大脑前动脉闭塞可引起两下肢强直性轻瘫与情绪障碍，表现为情绪淡漠、精神错乱及偶见的缄默状态大脑后动脉闭塞可累及颞叶和枕叶的部分区域，内囊、海马、丘脑、乳头体与膝状体、脉络丛与上脑干可发生对侧的同向偏盲，偏身感觉丧失，自发的丘脑性疼痛以及突发的偏侧舞蹈当优势半球发生梗死时可出现失读症椎—基底动脉闭塞分支闭塞可引起小脑、锥体束、感觉与脑神经体征的各种组合在单侧病变中，脑神经障碍往往是在病变的同侧，因此是在偏瘫与偏身感觉减退的对侧基底动脉完全性闭塞通常引起眼肌瘫痪、瞳孔异常、双侧性锥体束体征（四肢轻瘫或全瘫）及意识障碍，往往导致死亡

患者，男，60岁。1天前起床时发现口齿不清，明显的口舌歪斜，左侧肢体力弱，嗜睡，吞咽困难，偶伴心悸、气短、乏力等，患者既往有高血压病史，平时口服硝苯地平10mg/次，3次/d。现血压：195/95mHg，心率：103次/min，呼吸：23次/min，左侧上下肢肌力3级。

Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

思路1：患者有意识障碍，生命体征不稳定（心率快、血压高、呼吸略急促），应警惕循环、呼吸功能与意识状态的进一步恶化威胁生命，需入抢救室或监护室行多功能心电监护，查验肝肾功能、血糖和血清电解质，血气分析（酌情吸氧），建静脉通路等基本处理思路2：结合一侧肢体偏瘫的症状和体征以及既往高血压病史，考虑脑梗死的可能性最大。进一步辅助检查确定。

Q2.如何选择检查明确诊断？本例头颅CT显示右侧基底核区梗死

脑梗死24小时内，头颅CT一般无明显异常24小时后，梗死区出现低密度改变，但对脑干、小脑及小梗死灶显示不佳梗死几小时后，头颅MRI即可显示T低信号、T2高信号的梗死灶，也可早期发现脑干、小脑及小梗死灶脑血管造影可发现动脉狭窄的程度及动脉硬化的情况、血栓形成动脉闭塞的部位

Q3.下一步需做何处理？

1.对昏迷患者要特别注意保持呼吸道通畅；吞咽困难者留置鼻饲管，均衡肠内与肠外营养等。

2.严重的高血压（即收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg）宜静脉注射血管扩张药物，1～2小时内降低血压10%～15%，同时密切注意观察患者因血压降低可能引发的相关神经系统症状。心力衰竭、严重心律失常、并发的呼吸道感染及体温>38.0℃的发热都须及时予以治疗。

3.溶栓治疗

适应证

临床诊断缺血性卒中，CT证实无颅内出血，发病4.5小时以内，年龄大于18岁

禁忌证

过去3个月中曾发生卒中或脑外伤以前发生过颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）过去2周内曾接受大手术或曾发生严重创伤过去1周中曾进行大动脉穿刺目前在妊娠中卒中症状正在快速好转卒中开始时曾发生惊厥临床不能排除蛛网膜下腔出血（即使头颅CT正常）血压持续增高（收缩压高于180mmHg或舒张压高于110mmHg）需要积极的药物降压临床有证据提示合并AMI或AMI后心包炎的患者应在溶栓前进行心脏功能评估大面积脑梗死（如CT已显示超过大脑中动脉供应区的1/3以上）不宜溶栓血糖低于2.78mmol/L（50mg/dl）或高于22.22mmol/L（400mg/dl）血小板计数小于100*10^9/L正在接受华法林治疗，INR≥1.7患者在过去48小时内已接受过肝素抗凝治疗，而且PT延长

方法：重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）0.9mg/kg静脉注射（最大剂量90mg）；先将10%快速静脉注射，其余的在60分钟内连续静脉滴注。严密监测生命体征等变化，如果发生任何出血并发症必须积极加以控制。应用rt-PA治疗24小时内不得应用抗凝剂与抗血小板药物。

4.抗凝治疗

对不能溶栓的进展性卒中患者，应用肝素有可能稳定症状。

5.抗血小板治疗