为什么四成中国老年人，过得不开心？

「老年之难，难在哪儿？」

此刻，低头看看自己的手，想象它正在经历衰老，你会感受到什么？哈佛公共健康学院教授阿图·葛文德（Atul Gawande）曾在书里描述过这个过程：观察这双手的手掌和手指根部，你会发现它的肌肉组织不是突出的，而是平坦的，那是由于肌肉的流失。用X光照射这双手，会发现其中的动脉上有钙化的斑点，指骨也呈现半透明的状态。手部的29个关节，每一个都可能受到骨性关节炎的影响，所以它们的表面显得很粗糙。手部还48条有名称的神经分支，它们正在逐渐退化，于是手指的触觉失灵，灵活性下降，对速度和振动的感觉也会衰退，于是，它想握住标准尺寸的手机也越来越困难。

属于手的变化，都还只是衰老带来的一小部分影响。随着时间流逝，人的心脏会增厚，肺功能会减弱，肠道运动速度变慢，腺体会萎缩，就连大脑也会逐渐缩小——据说，到70岁的时候，大脑灰质的丢失会使头颅空出约2.5厘米的空间。

北京乐龄社区养老服务驿站里，护工们正帮助失能老人活动手指（蔡小川 摄）

每个人都会老去。面对衰老，每个人也都拥有各种各样的阐释和想象。政府机构统观全局，要思考的是积极应对人口老龄化，发展养老事业和养老产业的大问题，养老机构关注失能失智老人的照护，老年大学考虑的是老年人的终身学习，社区想让每一个老人都能拥有丰富的社会生活，家人则希望老人健康、长寿。关于老年，我们关注过对这一时期的医疗和财务规划，也讨论过居家养老、适老化改造……而这一次，我们想把视角转向老年人自己。

老年人如何看待自己？他正在如何应对生活中或积极或消极的变化？他曾经如何想象自己的老年生活，在与之真实相遇后，又发现了哪些过去未曾预料的麻烦？他怎么应对身体的衰弱和疾病，又如何平衡人际关系的变迁？他在被谁照顾，又在用什么样的方式照顾着他人？……更重要的是，我们想知道，在这个注定要面对“丧失”的人生阶段，他们怎样理解生命的残缺与圆满。

刚刚步入老年的人群很容易出现“健康相关的焦虑”，尤其在遇到与健康相关的危险事件后，这类焦虑还会直接影响到老人的生活状态。一位养老社工告诉我，他照护过的一位做过心脏病手术的老人，术后每天早上都要连着测三四次血压，白天出门散步，只要感觉自己腿窝里有一点点酸痛，就马上回到住处。出门时衣服兜里要装三四个速效救心丸瓶子，晚上一遇到事儿就失眠，睡不着又胡思乱想，结果更睡不着，白天精神不佳，第二天就在卧室躺一天。

江苏省连云港市的社区工作人员把午餐送到行动不便的老人家中（蔡小川 摄）

北京大学精神卫生研究所（北京大学第六医院）临床研究室主任王华丽教授说，随着衰老带来的身体机能的衰退和社会关系网的改变，人对安全感的获取空间也会越来越小。“年轻的时候，当遇到问题时你的解决办法会越来越多，但是老了之后你的办法会越来越少”，王华丽认为，这与一种“相对丧失”有关，它并不与身体机能衰退直接相关，而是自我感受下降的结果。人身体好的时候，他的安全感更多来自自身，而到了身体机能衰退、社会关系减少的老年阶段，人就更倾向于向外寻求帮助，“问题和办法之间的差值就越来越大，差值太大了人就容易陷入困境，困境又会对情绪造成不良的影响”。

步入老年，人的情绪状态还会更容易被家庭关系牵动。北京师范大学心理学部教授彭华茂曾在一次面向老年人和大学生的调查中发现，在愉悦、自豪、悲伤、心烦等日常生活体验到的情绪中，老年人的所有积极和消极情绪都与家人相关。

而这又会带来一组悖论， 那些在年轻时心境较为乐观、善于处理家庭关系的老人，到老年时也有更大概率能从家庭生活中获得支持，但那些原本就个性相对孤僻、家庭连接相对薄弱的人，哪怕不考虑伴随而至的疾病和死亡，也会在衰老后更容易体验到孤独感。

不良影响最直接的表现就是负性情绪。王华丽看过一组来自中科院心理所的数据，提示有四成中国老年人存在抑郁情绪问题。“10个人里有4个人是不高兴的，说明老年人情绪健康方面的挑战确实蛮大。”

不过，王华丽提醒我，负性情绪并不直接导向精神疾病。事实上，在她的临床实践中，需要药物干预的老年抑郁症和焦虑症患者的比例并不比其他年龄段明显增高。更多时候，她见到的是老人退休在家，看什么都不顺眼，总发脾气，儿女就带着来医院看，问“他是不是得病了”。

这恰恰指向老年人生活中的另一个问题：社会对衰老的不良认知。在老年社会工作中，有一种“社会损害理论”，认为老年人生活的不适应和崩溃，主要来自社会的不良标签。后者制定了一个不切实际的标准，认为所有成年人都必须工作或有生产能力，由此给老年人打上“不合格”的标签，这时，老年人的正常情绪反应也会被他人视为病兆而做出过分的反应。比起能用医疗手段解决和干预的情绪和心理问题，这种来自社会的对个体生命经验的简化和忽视，是老年人更难逾越的一种心理困境。

再之后，当疾病与衰老相伴而来，老人感受到的一种“人”整体性的关心也会变得越来越稀缺。

安徽省铜陵市一家社区养老服务中心里，护理人员带领老人们进行康复锻炼（蔡小川 摄）

“衰老是一条单行线，就好像你高速路开到这儿了，再想掉头就变得很难。”在一次门诊结束后，北京协和医院老年医学科主任康琳向我感叹。那天上午她两个小时仅接诊了4个病人，尤其在两位从外地来的患者身上，她的平均问诊时长接近40分钟。

其中一位从江苏来的85岁患者是戴着制氧机，坐在轮椅上被推进诊室的。他目前最大的困扰是反复胸腔积液，今年8月，他因为睡不着觉上医院检查，家人发现他下肢膝盖以下都已经浮肿。之后拍片子出现胸水，不停穿刺、培养、检查，胸水却一直没多大好转。另一位从东北来的75岁患者则是在新冠疫情后就掉了20多斤体重，从能出门散步到每天只能走不到200米，他的感觉的不适症状也越来越重，难受的时候觉得自己“骨头和肉都要分离了”。

但在针对他们的问诊中，康琳却并不局限于此刻的单一症状或检查报告。“什么时候开始戴呼吸机的？是一直都这么瘦吗？平时记性怎么样？吃得怎么样？牙是自己的吗？”每当她问出类似的问题，对面的患者和家属都会做一次交织着病程和生命历程的回顾。

“每次我们都要往回倒很久，医生花点精力倒没什么，关键是这个患者可能已经没法恢复到刚出现问题的时候了，这就很遗憾。我们老是说自己像在打捞落水的人，他都落水了，我们才在这儿捞，捞上来人都可能淹个半死了，症状也不能够完全逆转了。”那天问了很久，康琳才知道，原来那位85岁的老人的病从几年前开始就已经有征兆，只是因为子女不和他住在一起，忽略了老人发烧、浮肿等诸多表现。“累积到这儿，最后一根稻草压倒了，大家总觉得老人是‘突然不好了’，但你细问就知道，他记忆力不好已经七八年了，尽管现在女儿想辞职照顾父亲，但我们已经不能让他完全恢复到过去的状态了。”

这也是老年健康问题的复杂之处。人们习惯于用年轻人习惯的专病问诊的形式解决老年人的问题，却无法看到其疾病和生命的全貌。康琳告诉我，仅从疾病的角度来讲，如果说年轻人问诊时解决问题的思路是“一元论”，只需要找到病因，解决问题即可扭转的话，那么老年人所面对的健康问题往往是“一果多因”的网状交织结构，“经常是一个老人来，他又有心脏病，又有尿失禁，还有消化问题，这些疾病之间常常彼此还会互相影响”。

与此同时，进入老年阶段的患者们还要应对许多过去被认为是“正常衰老的现象”，比如记忆障碍、视力和听力下降、牙齿脱落、营养不良、骨质疏松，这些问题未必会直接成为患者就诊的理由，却直接影响着几乎每一种老年常见问题的预后。因此，在老年医学科里，医生还要为患者做出更全面的评估，甚至要涉及患者的居家环境、经济状况、照料者负担等等情况。

当衰老对身体的影响变得更为深重，老人的一次坠床、摔倒或是呛咳，都可能指向卧床、失能和认知下降的不良结局。到那时，照护与被照护的关系又会成为人生命中必须面对的课题。

每天下午，杨伟祥都会把妻子华彩霞推到家附近的小运动场上晒太阳（蔡小川 摄）

72岁的杨伟祥和他的妻子华彩霞都在北大六院看过病。他俩一个是确诊14年的阿尔兹海默病患者，一个是照顾了对方14年的患者家属，同时也曾是一位老年抑郁症患者。

杨伟祥被诊断出抑郁症是在2015年2月。一开始的表现是心脏难受，房颤，到医院打了一针抑制剂后又变成了失眠，整天睡不着觉，再过几天就开始浑身没劲，看什么都没兴趣，不爱说话，也不爱见人。女儿带他去六院看病，医生诊断他患上了抑郁症，开了药拿回家，他怕副作用太强也没敢吃，再过一周去医院，医生问他有自杀倾向吗，“其实已经有了，但我没敢告诉人家”。

得抑郁症的日子，感觉万物俱碎。他整天拿头撞墙，觉得活着没意思，被女儿带到北京动物园里遛弯儿，看见坐在轮椅上的老人，他不错眼珠地盯着对方看，暗自想，“哪怕半身不遂也比现在这样活着强”，抑郁的另外一个症状是习惯把一切事往坏处想，有一次出门不小心把大门碰上了打不开，他就一直觉得是家里进了贼，从里面把门锁上了，然后又是焦虑得一晚没睡着。

每天将失能老人安全地转移到床位上，对护理员是一种考验（蔡小川 摄）

但直到今天，杨伟祥也并不认为自己生病与照顾妻子有关，他自己给出的归因是家附近医院给打的那一针，还有没睡好觉。

睡一个好觉是奢侈的事。杨伟祥的妻子华彩霞比他小一岁，她是在58岁那年查出阿尔兹海默病的。开始全家人都对这病没了解，杨伟祥觉得她顶多是脑子慢点，话少点，似乎也没什么大不了。但慢慢地，华彩霞的脑子越来越糊涂，分不清春夏秋冬，也记不得昨天说过什么话，她精神出现问题，脾气也越来越不可琢磨，有时走在马路上就往路人身上打一下，杨伟祥只好不停向路人道歉。

到2015年杨伟祥生病的时候，他已经专心致志地照顾了华彩霞快5年时间。那段日子是怎么过的？2024年的杨伟祥已经不太记得细节。他的时间感是在这之后变得更加清晰的，得了抑郁症规律服药后，六院的医生建议他可以做些日常生活记录。于是他开始写日记。

如今，杨伟祥的日记本成了属于他自己的一次“联谊会”。如今，除了日记已经记到第13册，他还用另外的本子记录妻子每天的生理状况，详细到每天的饮食和排便排尿，再加一个本子写些散文，这里就不光是和妻子相关的生活了，还有一家人的聚会情况、誊抄给同学朋友的信件、自己外出游玩的游记。现在华彩霞的病情进展稳定，精神症状、踢人骂人、走丢等困扰都不见了，取而代之的是一种漠然的安静。她每天上午要睡几个钟头，杨伟祥就自己出门锻炼身体，和朋友们打乒乓球，回到家在日记本上记录步数，回家做饭，下午再带妻子出门晒太阳，给她按摩身体。

南京市民广场上，保姆陪同坐轮椅的老年人出行（蔡小川 摄）

像杨伟祥这样的老年照护者，不管在医院还是社区里都不少见。他们往往在自己步入老年，身患慢性病，需要人关注照顾的时候，还在承担照护者的责任。跟着北京市龙潭社区卫生服务中心的医生郑慧娴做入户探访时，我也曾看见过一位70多岁已经满头白发的老人，为了照顾自己即将100岁的母亲，每天晚上都睡在客厅的一张小沙发上，只为了母亲半夜起来自己能来照应。和杨伟祥类似，他也有个自己的小本子，上面记满了母亲每天的身体状况，腿肿了、吃利尿剂了、每天心率多少、血压多少、大便几次、尿量如何。每次医生上门，他就把本子拿出来，详细地描述母亲近期的一切动态。

每次遇到这样的家庭，郑慧娴就形容他们为“小老照顾大老”。在入户探访时她发现，比起子女养老，老伴之间互相照顾的家庭模式更为常见。“这种情况下，两个如果有一个患了比较重的病，另一个人会有点像是要顶着一口气，觉得必须把他照顾好了。可等他走了，自己的那口‘气’也没有了，再加照顾的过程中也导致他们自己患上各种慢性病，腰疼、腿疼、睡眠不好，老是紧绷着，这么突然间一松，他身体也不行了，所以照顾者的身体和心理也是特别需要我们关注的事。”

衰老发生于身体，解决之道却并不局限于此。老人需要的不仅是一次简单的身体评估，或是生命指征的维持，而是像所有人一样平等地参与社会活动的机会，以及被一个个被“看见”的时刻。

采访中，我的同事李晓洁也在湖北黄石的一家农村养老“小作坊”里遇到一群照顾着老人的老人们。在一栋改造后的三层自住小楼中，三个年过六旬的老人，照料着来自周边村庄的十几位老人，他们最小的77岁，最大的93岁。在这里，她看到了属于农村社会“留守老人”精神上的孤独，也在院内老人特殊的社交关系中，感受到一种之前不曾预料到的“情感上的活力”——老人们需要陪伴，更需要被“看见”。

在海洲康乐养老院，午饭后老人在后院坐着休息，跟护工聊天

而刘畅在对老年精神科的采访中也发现，想要解决老人们隐秘而复杂的精神问题，也要从理解老人对衰老的无助、恐惧开始。医生告诉他，这其中最重要的原则是相信老人的体验。要充分尊重每一位老人，不仅需要真诚有礼貌，还要避免质疑、否定和争执。

除了从事老年情绪与认知障碍方面的研究，王华丽还在全国多个省市的基层社区开展过老年人情绪与认知健康促进和疾病防治工作。在社区里做心理健康相关活动时，她认为尤其强调的是“最小干预原则”。她告诉我，老年人不同于儿童的一点在于，前者需要重视培养兴趣和挖掘潜能，后者则已经在生命过程中积累了很多能力和智慧，“我们要做的不是把任何东西‘喂’给他们，而是要给他创造机会，重新释放自己生命的潜能”。

进入老年，人还有生命的潜能吗？采访到最后，我问王华丽。她笑了笑回答：“当然，你没有发现吗？从始至终，都是他们在教我们，而不是我们教他们。”