老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)

中国心血管杂志

2024

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老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)

Expert consensus on assessment and management of polypharmacy in older adults

通信作者：郑松柏,Email:songbai1009@163.com

引用本文：沈杰,高宁舟,郑松柏,等. 老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)[J]. 中华老年医学杂志,2024,43(03)：269-278.

DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2024.03.002

【摘要】老年人多重用药在临床上非常普遍，不仅危害老年患者的身体健康，影响生活质量，而且增加医疗开支。本共识总结了老年人多重用药的现状，并从用药评估、处方精简、居家管理、用药宣教等方面给出了相关共识意见，为医务人员正确认识老年人多重用药、并进行评估和有效的干预及管理提供指导意见。

老年人多重用药不仅危害老年人的身体健康，还会增加医疗费用、浪费医疗资源。我国60岁及以上老年患者多重用药率高达70.8%，每日平均服用药物数量达8.6种，药物不良反应发生率高达29%，使得只占人口总数12%的老年患者，其总体药费却占全人口药费总支出的30%以上[1 ]。国内外对老年人多重用药管理进行了积极深入地探索并形成了一些判断标准、管理方案或规范[2,3,4 ]，但在我国尚缺乏具有可操作性的管理路径和操作规程。为帮助临床医生和临床药师开展老年人多重用药的评估与管理，依托国家重点研发计划项目，由中华医学会老年医学分会组织国内老年医学和临床药学专家，参考国内外有关规则、标准或规范，结合我国实际情况制订本共识，配合有关老年人多重用药管理软件，以提高我国老年人多重用药管理水平。

一、多重用药定义

多重用药通常指患者服用多种药物，世界卫生组织将多重用药定义为：同一名患者同时应用多种药物或过多数量的药物，并指出虽然这是一个和数量相关的定义，但更需要注重以实践证据为基础，以减少不适宜的多药治疗为目标[5 ,6 ]。多重用药可从用药数量和用药合理性两个方面进行定义，用药数量角度定义可因医疗场所及用药方案的不同而不同，通常将使用5种及以上药物定义为多重用药，使用10种及以上药物即定义为过度多重用药(hyperpolypharmacy)。从用药合理性角度，多重用药分为适当多重用药(appropriate polypharmacy)和不适当多重用药(problematic or inappropriate polypharmacy)。适当多重用药指基于患者角度评估后的最佳药物治疗方案，用药指征明确，同时可以达到理想的治疗效果。而多重用药一般是指不适当多重用药，即使用的药物超过了患者的临床指征范围，如非治疗必需的、缺乏循证医学证据的和重复用药，可使患者因过度或不适当的处方而造成一些潜在的不良临床后果，包括药物不良反应(ADR)、药物相互作用(DDI)等。

共识意见1：多重用药是指在同一名患者同时使用多种药物或过多数量的药物，通常是指同时使用5种及以上的不适当用药。

二、多重用药的现状与危害

临床实践中，老年人多重用药非常普遍，且全球范围内老年人用药数量呈现持续增加的态势，老年人是药品的主要消费人群[7 ]。在发达国家，约30%的65岁及以上的老年人服用5种或更多的药物，而服用超过10种药物的老年患者约为10%，且共病数量和治疗药物数量之间具有正相关性[8 ]。北京市80岁及以上老年人多重用药比例达64.8%[9 ]，安徽省更是高达82.4%[10 ]。在2022年我国一项多中心的横断面研究中，纳入研究的住院患者中用药超过10种的比例高达50.4%[11 ]。而瑞士的一项研究结果显示，41.2%的老年人接受了5种或5种以上的药物治疗[8 ]，且年龄越大多重用药比例越高[12 ]。

共识意见2：老年人多重用药非常普遍，且与老年人共病数量正相关。

1．多重用药与药物不良反应和医疗费用：

多重用药使老年人更容易发生DDI，发生潜在性药物毒性和ADR的风险大大增加[13 ]。在一项美国的多中心研究中发现，老年衰弱患者中，药物-疾病相互作用的发生率为15%～40%，药物-疾病相互作用的风险随药物数量的增加而增加[14 ]。多重用药增加药品费用支出，瑞典的一项研究报告称，服用5种或5种以上药物的患者处方药支出增加了6.2%，服用10种或10种以上药物的患者相应支出增加了7.3%[15 ]。

2．多重用药对老年人的健康危害：

老年人多重用药可引发ADR，加重病情，导致患者生活质量降低。多重用药是老年人因不良事件紧急住院常见的风险因素[16 ,17 ]。欧洲每年因ADR导致意外住院的总人数为860万人，其中70%的患者为年龄65岁及以上的老年人，服用药物达到5种或5种以上[12 ]。同时多项研究显示多重用药与死亡风险增加相关，多重用药可通过多种途径增加死亡风险，包括不适当的药物处方、药物不良事件、DDI和药物依从性降低等[6 ,18 ]。芬兰一项对294名老年人进行为期3年的前瞻性研究结果显示，非多重用药、多重用药和过度多重用药患者组认知功能损害的比例分别为22%、36%和54%。过度多重用药能加重患者的尿失禁症状，增加老年人跌倒、营养不良等风险，严重影响患者的生活质量[19 ]。

共识意见3：多重用药显著增加老年患者药物不良反应的发生风险，降低老年患者生命质量，增加住院和死亡风险，增加医疗成本。

三、老年患者多重用药评估原则

1．以患者为中心进行综合评估：

以患者为中心的综合评估可使医师正确理解患者的用药需求，直接影响医生的治疗选择[12 ]。老年综合评估(CGA)是老年医学的核心技术[20 ]。CGA可以对老年人健康问题进行全面完整的评估，并提出相应的解决方案，包括以识别和预防潜在药物相关问题以及提高处方质量为目标的药物评价。在美国退伍军人医院的834名衰弱老年患者中，CGA使门诊患者发生严重药品不良反应的风险下降35%，住院患者不必要用药、不恰当用药和未充分用药情况显著减少[21 ]。CGA对病情复杂的老年患者进行全面整体地评估能极大简化患者用药，以及区分患者用药和健康服务需求的优先顺序，减少了发生药源性疾病的风险，提高患者的合理用药水平。

2．基于循证依据评估多重用药的有效性和安全性：

单一疾病的临床指南并不一定适用于共病患者，因此老年患者多重用药的有效性评估需基于循证信息和患者临床实际情况整体考虑，基于多药治疗和共病患者的临床研究证据尤为重要[22 ,23 ]。多重用药安全性评估的核心在于要及时识别药物不良事件并尽量减少药物的治疗风险，老年患者是ADR的高风险人群，在同时使用多种药物时，必须评估DDI和ADR风险，并尽可能地识别潜在的不适当用药情况。多重用药安全性评估常需合理利用现有的或新兴的理论、工具及软件，改善药物优化干预的证据基础。建议临床治疗团队借助此类工具，定期检查多重用药患者的用药方案[22 ]。

3．多重用药评估应成为处方优化的常态性工作：

老年人多重用药有效管理的核心前提是定期的审查和评估，以确认药物方案的持续需要、有效性和安全性。建议所有多重用药患者应携带一份随时更新的、完整的且易于理解的用药清单，且至少每年接受1次系统的用药咨询，包括药物相关的信息、实际服用药物的完整清单、患者依从性和潜在的用药问题的评估。定期多重用药评估应成为处方优化的常态工作，最大限度地降低老年患者的用药风险[12 ]。

共识意见4：多重用药评估是老年综合评估的重要组成部分，以患者为中心的老年综合评估有助于制定个体化的药物治疗方案，降低药源性疾病的发生风险，提高患者用药安全性。

共识意见5：老年医学多学科团队应定期评估患者的用药方案，聚焦老年患者的用药安全性和有效性，以期获得最佳的临床治疗效果。

四、老年患者多重用药评估内容和工具

1．多重用药适宜性评估：

多重用药在老年人中非常普遍，处方中常会存在如DDI等潜在不适当用药(PIM)问题，成为诱发老年患者出现ADR的主要危险因素之一。目前，尚无成熟且统一的用于评价老年患者多重用药适宜性的评估工具。针对此方面，主要可参考包括PIM等评估方法[24 ]，进而辅助临床医师和药师选择适宜的药物治疗方案，主要包括两类方法。第一类是基于客观标准的明确(explicit)方法：(1)美国老年医学会(AGS)于1989年制定的Beers标准，先后于1997、2003、2012、2015、2019和2023年进行了修订[25 ]，由老年人PIM、特定疾病状态下PIM、慎用药物、应避免的非感染性药物相互作用及基于肾功能应避免或减量服用的非感染性药物5个列表组成，是目前运用最广泛的老年人多重用药和合理用药的评价工具；(2)2008年爱尔兰科克大学组织老年医学、老年精神病学、临床药学、临床药理学及社区医疗等相关专业的18名专家共同商议并通过德尔菲法达成共识而制定的STOPP/START准则，于2014年更新至第2版，其中包括PIM标准和潜在遗漏处方(PPOs)标准，主要用于老年患者PIM的评估[26 ]；(3)我国于2018年2月发布了《中国老年患者潜在不适当用药判断标准(2017版)》[27 ]。以上评价标准各有侧重点，评价过程不需要太多的临床判断，其共性特点在于用药种类越多、药品风险越高[28 ]。上述判断标准或准则可用于明确老年患者多重用药的潜在风险和注意事项，对于保证老年患者的用药安全十分必要。第二类是基于主观判断的模糊(implicit)方法，如药物适应指数(MAI)，该方法是针对患者所用药物提出10个问题：(1)药物的适应证是否正确？(2)药物对病情的治疗是否有效？(3)药物剂量是否正确？(4)药物用法是否正确？(5)药物使用给药途径是否适宜？(6)是否有临床意义的药物-药物相互作用？(7)是否有临床意义的药物-疾病相互作用？(8)是否存在重复用药？(9)药物治疗疗程是否适宜？(10)是不是最经济的药物？该方法以患者为中心，可以使多重用药评估过程标准化；但要求具备扎实的专业知识和经验，更需要患者的配合和时间的投入。

2．老年患者用药依从性评估：

老年患者由于多重用药、认知功能减退、主观性强等因素，导致其服药依从性较差，主要表现为误服、忘服以及随意增减药物种类或剂量等，不仅影响药物疗效，还会加重病情、导致医疗资源浪费[29 ]。目前国内外用于评估患者用药依从性的方法总体可分为直接评估法和间接评估法，见 表1 。其中自我报告和某些非客观的衡量标准(通常只评估对药物的态度，而不是行为)是评估口服药物依从性的主要手段。依从性的主观评估是基于个人(患者、护理者、提供者)的报告，或者包括审查关于患者依从性的图表文档或书写的处方，并整合数据以形成依从性判断。客观测量要求测评个人执行的与依从性相关的行为(打开瓶子或摄入带有电子数据捕获的药丸或填写处方)，或者检测生物样本(如血浆、尿液)[30 ]。

目前对于老年慢性病患者用药依从性评估使用最广泛的评估工具为Morisky依从性量表、汉化版Morisky依从性量表、配药与再配药依从性量表(ARMS量表)等，许卫华等[31 ]编制的慢性疾病患者服药依从性测量量表以及参考上述量表结合自己研究需求设计的调查问卷，建议在应用前进行亚组人群的信效度考评，必要时可根据具体情况同时采用主观评估方法与客观测量方法。

3．药物不良反应评估和判别：

老年多重用药患者是ADR的高风险人群。ADR因果关系的判别是ADR报告过程中的一个重要步骤，以评估发生的药物不良事件是否与目标药物相关，需评估相关程度有多少，是否与其他药物、疾病进程紧密相关等，以避免处方级联(prescription cascade)的发生。目前常用ADR因果关系评估方法主要有世界卫生组织乌普萨拉监测中心药品-事件因果关系评价方法(简称WHO-UMC评定法)[32 ,33 ,34 ]、我国《药品不良反应报告和监测管理办法》[35 ]、法国Narenjo的NADRPS评分标准[36 ]等。

4．药物间相互作用评估：

DDI是多重用药评估工作中的一项重要内容。DDI评估更多关注2种或者2种以上的药物同时使用时发生的药效学或者药动学方面的改变，因此多重用药中针对DDI进行评估对保障老年患者的安全用药尤为重要。当前，国内外评价DDI的数据库主要有Drug-Reax、Drug Interactions Facts、Lexi-Interact、Pharmavista等，虽然以上数据库对DDI的严重程度和证据分级进行了定义，但在实际应用过程中仍有待更多的论证。因此，我们建议参照DDI数据库(如UpToDate软件中Lexicomp数据库)的标准，采用信息化的手段将DDI级别分为5级：X级(Avoid)，避免使用；D级(Consider therapy modification)，调整方案；C级(Monitor therapy)，监测下使用；B级(B-no action needed)，无需调整；A级(A-no known interaction)，未报道相互作用。通过UpToDate软件中Lexicomp数据库查询药物相互作用级别，筛选出级别为X、D和C的，再通过PubMed文献调研、马丁代尔药典、最新临床指南等权威循证数据库，查找循证依据，与临床医生进行沟通和反馈后，最终对DDI的评估结果进行确认。可借助信息化技术手段，将老年人多重用药评估工具融入处方前置审核系统和医师工作站，规范临床合理用药，做到老年人多重用药管理的同质化、规范化和标准化。

共识意见6：老年人多重用药评估包括潜在不适当用药、用药依从性、DDI和ADR等内容。

共识意见7：老年患者多重用药评估可借助Beers标准等有关评估工具，重点评价潜在不适当用药带来的潜在风险，保障多重用药的安全性和有效性。

共识意见8：老年患者多重用药评估可借助用药依从性评估工具，评价患者的用药依从性，并以此为基础有针对性地提高患者用药的依从性，保障患者的精准、规律用药。

共识意见9：老年患者多重用药所致的药物不良反应事件可借助ADR因果关系评估方法进行判别，评价多重用药与患者不适症状间的关系，避免处方瀑布，减少多重用药。

五、老年患者多重用药处方精简

处方精简是指在医疗保健专业人员的指导和监督下，结合患者的医疗状况、机体功能和药物使用偏好，在现有或具有潜在危害超过现有或具有潜在受益的情况下，减少或停用不恰当药物或不再获益药物的过程[37 ]。2003年，Woodward首次引入处方精简(deprescribing)的概念，并提出了处方精简的五项原则，包括：检查所有服用药物；确定停用药物种类；制定停用药物方案；与患者和护理人员合作制定计划；随访并监护记录精简结果[38 ]。

处方精简是一个权衡利弊的系统性工作，不仅考虑每种药物的治疗风险，还应考虑因药物-药物之间药动学和药效学相互作用导致的多种药物累积风险。同时，患者的健康状况、护理目标及对目前治疗方案的依从性均是处方精简过程中需要考虑的因素，这是管理多重用药PIM的重要措施，是一个以患者为中心的积极干预过程，需要患者的配合以及医患共同的决策，并密切监测干预效果[39 ,40 ,41 ]。

目前，处方精简缺乏标准化的评价方法和指南，药物精简后的风险未知，处方精简的过程具有挑战性。自Woodward提出处方精简的五项原则之后，不乏有学者开展处方精简的相关研究[41 ,42 ,43 ,44 ]。如何正确地选择精简的目标药物种类是处方精简过程中面临的重要问题，现有的处方精简辅助工具均是围绕这个问题展开的[41 ,45 ,46 ,47 ,48 ]。这些处方精简辅助工具是指导医师通过一系列问题或陈述来进行决策，其中，Scott等[41 ]通过停药试验和减少多重用药的干预措施证实了处方精简的有效性，并提出了处方精简流程，即"五步法"，见 表2 ；同时给出了一种指导停用不恰当药物的流程图，见图1 。

处方精简可减少不恰当药物的使用，优化处方，减少药物不良反应。但处方精简仍面临严峻的阻碍和挑战，主要包含3个因素：处方因素、患者因素和社会因素[49 ]。处方因素是指处方精简缺乏指南和循证医学支持，医师在作出药物精简的临床决策时，对停药后患者的健康状况存在担忧。社会因素主要来自患者、家属及护理人员，尽管医师或药师提出药物精简的建议，患者可能不愿意停止或改变他们已经长期服用的药物。由于时间和资金的限制，各医疗机构之间缺乏有效的沟通和交流，医师无法为患者提供足够的医学信息，不能解决患者对停药的担忧。尽管对治疗方案进行药物精简面临很大的挑战，但也具有相当大的潜力来保障老年患者的用药安全。处方精简的核心是确定用药的适宜性、权衡药物的获益-风险，未来需要加强处方精简指南的制订、加大向患者及家属的宣教力度，以促进处方精简在解决老年患者多重用药问题中得到广泛应用。

共识意见10：老年患者处方精简是在老年综合评估的基础上，考虑患者的实际用药情况和治疗效果，以患者为中心进行用药方案的优化。此过程需要患者的配合，医患共同的决策，以期提高患者的用药适宜性和安全性。

共识意见11：处方精简是管理多重用药和不恰当用药的重要措施，"五步法"是目前业界较为认可的处方精简方法。

共识意见12：受处方、患者和社会等诸多因素的影响，处方精简仍面临严峻挑战，尚缺乏统一的精简方法和指南，处方精简后临床效果评价也是一个难点。

六、多重用药居家管理

家庭医师和家庭药师作为一种全新的工作模式已经逐渐在社区开展，虽然我国起步较晚，但随国家政策的推进和药师提供药学服务质量的提升，家庭医师和家庭药师必将成为老年多重用药患者管理的主力军。研究显示，家庭医师和家庭药师管理签约患者后，患者的用药依从性和合理用药情况均得到显著改善[50 ]。药物治疗管理(MTM)也成为了药师参与患者的慢病治疗、促进患者用药自我管理的主要工作模式[51 ]，尤其是对于患有慢性病、用药疗程长、用药种类多、依从性不佳的患者更是需要药师的MTM服务[52 ,53 ]。

对多重用药患者而言，家庭医师和家庭药师主要可以通过以下几个方面对患者进行MTM服务：药物重整、药品宣教、用药教育、生活方式教育等。家庭药师可以根据2018年苏格兰关于多重用药的指南中7步来对患者的用药进行评估：(1)确定什么对患者重要；(2)确定必需的用药；(3)确定不必要的用药；(4)判定药物的疗效；(5)评估药物的不良反应；(6)考虑药物的花费问题；(7)与患者共同制定药物方案[54 ]。对于用药复杂的患者，药师服务内容主要为以问题为导向的临床药物治疗管理服务，其主要流程见 图2 。

药物重整可以参照前述"老年患者多重用药处方精简"，但需要注意老年患者通常到不同医院就诊，病历记录的系统性和完整性不够，同时难以回忆出所有用药。需要对患者进行充分的沟通和引导，了解常用药物的常见商品名激发患者记忆。如实在无法一次整理清楚，则建议患者下次携带自己所有使用中的药品前来就诊。

共识意见13：老年人用药居家管理是老年人多重用药管理的重要环节，其主要内容以药物治疗管理为中心，以家庭药师和家庭医师为主，为老年患者提供MTM服务。

七、老年人多重用药宣教

用药宣教是减少老年人多重用药的重要举措，也是临床医师和临床药师的共同责任。用药宣教的主要对象是社区居家老年人，用药宣教内容包括用药的原因、药物的疗效、不合理用药的危害、药品的储藏管理等内容。需要让患者明白自己为什么用这些药，这些药可以起到哪些作用，如何保存好这些药物。同时对患者提供药物咨询服务，患者只有在充分了解自己服用的药物后才能正确地使用药物，避免重复用药、降低药物相互作用的风险。此外可以有效提高用药依从性、降低药物不良反应，节约医疗资源[55 ]。

用药宣教还涵盖用法用量、使用方法、注意事项等，着重提高患者用药的准确性和用药依从性。特别是对于多重用药患者，依从性不足常是这些患者常见的问题。药品使用越多，患者越容易有意或无意地少服或漏服药物。对于多重用药患者药师需要对其进行依从性评估，并根据结果针对性地对其进行用药教育，改善其依从性从而达到合理用药的目的。

对老年多重用药患者的宣教还需要结合生活方式指导，只有保持良好的生活方式才能更好地缓解慢性疾病对老年患者生活的影响，减少患者对药物治疗的过分依赖，通常包括心理疏导、饮食干预、运动指导、定期随访复查。

共识意见14：用药宣教是减少老年人多重用药的重要举措，也是多重用药管理获得患者支持的基础，用药宣教内容包括用药的原因、药物的疗效、不合理用药的危害、用药注意事项、药品的储藏管理和生活方式指导等内容。

起草小组成员：沈杰、高宁舟、周海峰、吴建博、张云轩(复旦大学附属华东医院药剂科)，朱柏霖、孙雪林、张亚同(北京医院药学部)，刘幼硕、詹俊鲲(中南大学湘雅二医院老年医学科)，鲁琼(中南大学湘雅二医院药学部)，肖昌钱、程敏毓、宋周烨(浙江大学医学院附属浙江医院药学部)，刘东、李为(华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部)

专家组成员(按姓氏拼音排列)：陈新宇(浙江大学医学院附属浙江医院老年医学科)、陈旭娇(浙江省中医院老年医学科)、程标(四川省医学科学院四川省人民医院老年医学中心)、戴海斌(浙江大学医学院附属第二医院药学部)、丁国宪(江苏省人民医院老年医学科)、杜毓锋(山西医科大学附属第一医院老年医学科)、方宁远(上海交通大学医学院附属仁济医院老年医学科)、冯美江(南京医科大学第二附属医院老年医学科)、郭起浩(上海市第六人民医院老年医学科)、洪华山(福建医科大学附属协和医院心血管内科)、胡予(复旦大学附属中山医院老年医学科)、江文静(山东大学齐鲁医院老年医学科)、林展翼(广东省人民医院老年医学科)、刘幼硕(中南大学湘雅二医院老年医学科)、马丽娜(首都医科大学宣武医院老年医学科)、毛拥军(青岛大学附属医院老年医学科)、潘琦(北京医院内分泌科)、齐国先(中国医科大学附属第一医院老年医学科)、沈杰(复旦大学附属华东医院药剂科)、王建业(北京医院国家老年医学中心)、王晓明(空军军医大学西京医院老年医学科)、王越晖(吉林大学第一医院老年医学科)、王卓(海军军医大学第一附属医院药学部)、邬真力(内蒙古自治区人民医院老年医学科)、吴锦晖(四川大学华西医院老年医学科)、吴小和(江西省人民医院老年医学科)、吴秀萍(哈尔滨医科大学附属第一医院老年医学科)、奚桓(北京医院国家老年医学中心)、熊玮(陆军军医大学第一附属医院老年医学科)、严静(浙江大学医学院附属浙江医院老年医学科)、殷实(中国科学技术大学附属第一医院老年医学科)、于普林(北京医院国家老年医学中心)、原永芳(上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科)、詹俊鲲(中南大学湘雅二医院老年医学科)、张存泰(华中科技大学同济医学院附属同济医院老年医学科)、张勤(浙江大学医学院附属第一医院老年医学科)、张玉(复旦大学附属华山医院老年医学科)、郑松柏(复旦大学附属华东医院)、钟明康(复旦大学附属华山医院药剂科)、周白瑜(北京医院国家老年医学中心)、朱刚艳(武汉大学人民医院老年医学科)

参考文献略

审校：北京医院期刊编辑部 潘麒羽

主编：北京医院期刊编辑部 高超

编辑制作：北京医院期刊编辑部 岑颜