群雄争霸 精彩纷呈 | 老年、长程伴认知功能下降的T2DM患者：个体化降糖治疗的探索与实践

2型糖尿病（T2DM）的病理生理机制复杂，胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗始终是T2DM的核心问题，基于病理生理机制选择合适的降糖药物是T2DM治疗的关键。德谷胰岛素利拉鲁肽是基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP‑1RA）利拉鲁肽的联合制剂，两种组分机制互补，基于T2DM病理生理机制直击临床表象。

在“实例践新界”糖尿病管理病例活动的区域赛中，山西省人民医院内分泌科刘睿副主任医师凭借其卓越的专业技能和科学的治疗策略，荣获华中区域赛冠军。为了帮助临床医生深入理解胰岛素治疗方案的调整技巧，中国医学论坛报特整理该病例活动中的精华内容，与读者共同见证冠军风采。

病例介绍

基本情况

男性，69岁

主诉：发现血糖升高29年，双下肢无力2周。

现病史：

1995年，发现血糖高，当地医院确诊为2型糖尿病（T2DM）开始服用二甲双胍与阿卡波糖，未注重饮食和运动，依从性差，血糖情况不详。

2015年，出现视物模糊，山西省眼科医院诊断为糖尿病视网膜病变，行激光光凝术，注射赖脯胰岛素14iu-14iu-14iu、地特胰岛素14iu，但胰岛素注射不规律，仍未注重饮食和运动，血糖情况不详。

2021年，出现泡沫尿、蛋白尿，但肾功能情况不详，选择达格列净5mg qd，赖脯胰岛素8iu-i8u-8iu，甘精胰岛素14iu，胰岛素注射不规律，经常漏打，空腹血糖7-10mmol/L，餐后血糖不详。

2024年，双下肢无力，间断头晕。餐后2小时血糖波动于20-23mmol/L，病程中无低血糖发作。

既往史：高血压病史13年，血压最高150/100mmHg，口服苯磺酸左氨氯地平片2.5mg/次，每日1次，血压波动于120～149/65～89mmHg。2012年、2018年两次脑出血，遗留言语含糊、记忆力减退，规律口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片治疗。

个人史：吸烟史30余年，每天5支左右，戒烟6年，偶饮酒；

家族史：父母去世原因不详，两姐一弟均患高血压，两子健康，否认糖尿病家族史。

体格检查：

T：36℃，P：74次/分，R：16次/分，BP：116/70mmHg

H：173cm，W：69Kg，体质指数（BMI）：23.05Kg/m2

神志清楚，言语不利；甲状腺、心肺腹查体无明显阳性体征；双下肢无水肿，四肢肌力可；双足皮温正常，足背动脉搏动可触及。

辅助检查：

糖化血红蛋白（HbA1c）：9.7%

血脂：总胆固醇（CHO） 3.14mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.05mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.93mmol/L，甘油三酯（TG ）1.07mmol/L；

肾功：肌酐（Cr）69.1μmol/L，尿素氮（BUN） 7.96mmol/L；

谷氨酸脱羧酶65（GAD 65）抗体、抗胰岛细胞抗体、抗胰岛素抗体均为阴性。

并发症筛查

大血管并发症：颈动脉、锁骨下动脉、下肢动脉硬化伴斑块形成；脑内多发腔隙性梗死及缺血改变；左侧脑室旁及基底节区异常信号，陈旧性出血灶；双侧颈内动脉小动脉瘤可能。

糖尿病性周围神经病：双侧振动觉中度减退，温感觉、冷感觉无异常。

糖尿病性视网膜病变：视网膜见大量激光斑，无新发出血、渗出病灶。

糖尿病肾病：尿微量白蛋白/尿肌酐（UACR）：6.31mg/g，估算的肾小球滤过率（eGFR） 111.15ml/min/1.73m

诊 断

2型糖尿病伴血糖控制不佳、2型糖尿病性周围血管病变、2型糖尿病性视网膜病变Ⅲ期、2型糖尿病性周围神经病；高血压2级（很高危）；陈旧性脑出血；颈内动脉瘤可能、认知功能下降待查。

治疗过程

患者病程较长，已有29年的2型糖尿病史。根据C肽释放试验的结果，患者的胰岛功能出现明显下降，峰值不足，这表明随着病程的延长，患者的胰岛β细胞功能进一步恶化。此外，患者还合并有多种慢性并发症，包括高血压，这进一步增加了治疗的复杂性和难度。

另一方面，患者的生活方式管理存在挑战，主要表现为饮食控制不严格和缺乏规律运动，这影响了血糖控制和治疗依从性。同时，患者多次发生脑卒中，导致认知功能下降，这可能进一步影响其自我管理能力。

根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，我们对患者进行综合管理，使血糖、血压、血脂稳控在合适的目标范围，优先选择心血管获益证据的降糖药物。

表1 2型糖尿病的综合控制目标

入院前患者接受胰岛素多次注射，联合口服钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），血糖控制不达标，HbA1c9.7%，需要尽快、平稳地控制血糖。入院后给予持续皮下胰岛素输注，患者血糖水平显著改善，停用胰岛素泵后转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（16剂量单位 qd），二甲双胍0.5g tid，降压、调脂、抗血小板聚集治疗方案不变。

病情分析：

摘泵后：德谷胰岛素利拉鲁肽+二甲双胍

剂量分析：德谷胰岛素利拉鲁肽16剂量单位

转换治疗后的疗效评估：

患者于入院第6天转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗，空腹血糖和餐后血糖逐渐下降。

表2 患者入院期间血糖监测情况

随访：

患者空腹血糖稳定在5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在5-12mmol/L。患者精神状态和体力保持良好，没有出现恶心、呕吐或腹泻等胃肠道不良反应。值得欣慰的是，患者没有发生低血糖事件，体重也未减轻。用药方面，患者表现出良好的依从性，规律用药，没有漏打或漏服药物的情况。同时，患者还保持着神经内科的规律复诊，以监测和管理可能的认知功能变化。整体而言，患者对当前治疗方案的适应良好，治疗效果令人满意。

专家点评

本例69岁男性患者，具有29年的T2DM病史，属于典型的老年、长程糖尿病患者。患者合并有多种慢性并发症，包括高血压、糖尿病视网膜病变Ⅲ期、糖尿病性周围神经病、糖尿病性周围血管病变，以及陈旧性脑出血。此外，患者还有认知功能下降和生活方式管理的挑战，如饮食控制不严格、缺乏规律运动，且多次脑卒中导致自我管理能力受损。这些特点使得患者的治疗需要更加个体化和综合考量。

老年糖尿病患者的治疗需要特别注意药物的安全性和耐受性。德谷胰岛素利拉鲁肽作为一种基础胰岛素类似物与GLP-1RA的联合制剂，已被证明在老年糖尿病患者中具有良好的安全性和耐受性。它通过每日一次的注射方式，减少了注射次数，简化了治疗方案，这对于认知功能可能受损的老年患者来说尤为重要，有助于提高治疗依从性。

德谷胰岛素利拉鲁肽的DUAL系列研究充分证实了其优势。与基础胰岛素相比，德谷胰岛素利拉鲁肽降低HbA1c和空腹血糖疗效相当，低血糖和夜间低血糖发生率显著降低，无体重增加风险，胰岛素注射剂量更少，注射次数更少，这对于长程糖尿病患者尤为关键。长程糖尿病患者往往伴有不同程度的胰岛功能衰竭，需要胰岛素补充治疗，而德谷胰岛素利拉鲁肽能够提供稳定的胰岛素水平，有效控制空腹和餐后血糖，减少血糖波动。德谷胰岛素利拉鲁肽在改善胰岛素抵抗方面也显示出优势。DUAL II和DUAL V研究表明，德谷胰岛素利拉鲁肽可降低收缩压、LDL-C、游离脂肪酸和B型利钠肽，这对于合并有高血压、血脂异常等代谢综合征组分的患者具有额外的益处。

综合考虑患者的年龄、病程、并发症以及治疗依从性，德谷胰岛素利拉鲁肽特别适合该患者，强效降糖，低血糖风险小，不增加体重，一针注射，安全简便，使得患者和家属能够更好地管理糖尿病，减轻了患者的心理和生理负担。因此，德谷胰岛素利拉鲁肽为这位复杂的老年T2DM患者提供了一个安全、有效且依从性高的治疗方案，是实现其综合管理中的优质达标的理想选择。

专家简历

刘睿 副主任医师

山西省人民医院内分泌科副主任医师

山西省医学会内分泌学专业委员会委员

甲状腺学组、垂体罕见病学组组员

山西省医师协会内分泌医师分会青年委员会副主任委员

山西省医师协会甲状腺疾病委员会青年委员会副主任委员

三晋英才-青年优秀人才

秦洁 主任医师

医学博士，博士生导师，博士后合作导师

山西省人民医院内分泌科科主任

罕见病诊疗中心主任

内科学教研室主任

山西省学术技术带头人

山西省卫健委临床高端领军人才

山西省“三晋英才”拔尖骨干人才

山西省人民医院首批名师、首批品牌医生

曾任第六届、第七届中华医学会糖尿病学分会青年委员

现任中国医药教育协会临床内分泌用药评价分会副主任委员

中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会常务委员

中华医学会糖尿病学分会1型糖尿病学组委员

白求恩精神医学会肾上腺学组常委

山西省医学会糖尿病学专业委员会主任委员

山西省医学会内分泌学专业委员会副主任委员

山西省医师协会内分泌代谢分会副会长

山西省医师协会疑难罕见病专业委员会副主任委员

山西省人民医院

内分泌科简介

山西省人民医院内分泌科成立于1985年，是山西省最早成立的内分泌科室之一。建科近40年来在老中青五代人的共同努力下，逐渐奠定了在省内内分泌代谢专业的优势地位，迄今已经形成山西省乃至华北地区内分泌代谢疾病的诊疗中心，技术力量雄厚，设备齐全。科室目前是山西省省级重点学科，山西省临床重点专科，是山西省医学会糖尿病学专业委员会主委单位，山西省护理学会糖尿病学专业委员会主委单位，国家代谢性疾病临床医学研究中心西部甲状腺联盟常务理事单位，山西省卫健委鹿斌内分泌代谢病山西工作室，中华护理学会糖尿病专科护士临床教学基地（山西省唯一），中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育管理认证单位。科室2021年被授予中华全国总工会全国五一巾帼标兵岗，2024年荣获山西省卫生健康系统先进集体奖。在2020、2021、2022 连续三年荣获医院“医疗质量安全奖”，2023 年荣获“优秀科室”奖。

目前科室开放床位60张，临床医生17人，返聘专家7人，护士23人，技师3人，其中在职高级职称17人，博士研究生导师及博士后合作导师1人，硕士研究生导师4人，博士后1人，博士8人，在读博士后1人，在读博士3人，硕士11人。年门诊诊疗达8万人次，年出院达3千人次。科室现设有临床实验室及骨密度检测室。

我院内分泌科目前拥有8个亚专业学组，科室以亚专业建设为基础、以精准化发展为战略，深耕专业发展，在肥胖及代谢综合征、糖尿病周围血管病变及足病、糖尿病神经病变、1型糖尿病、下丘脑-垂体-靶腺疾病、代谢相关性罕见病、骨质疏松与代谢性骨病、甲状腺疾病八个亚专业方向进行临床及基础研究。开展糖尿病足、鞍区疾病、甲状腺疾病、垂体罕见病、肾上腺疾病等多学科MDT诊疗模式，在省内率先开展了垂体泵治疗性发育异常疾病、信息化院内血糖管理、胰岛素泵治疗、动态血糖监测技术、下肢多普勒血流检测及神经感觉阈值测量、糖尿病足创面换药及负压治疗。

科室广泛开展疑难罕见危重症患者诊疗，是山西省唯一一家参与中华医学会内分泌学分会垂体学组垂体登记研究的学科，成功获批山西省卫健委第一批“鹿斌内分泌代谢病山西工作室”，带领多学科团队赴上海华山医院金垂体中心及华东医院参访，省内率先多学科协作开展岩下窦静脉采血、双侧肾上腺静脉采血明确垂体、肾上腺疾病诊断。是山西省人民医院罕见病诊疗中心的牵头科室，积极协助全国罕见病协作网罕见病登记。广泛开展信息化院内血糖管理，获批山西省卫健委“四个一批”科技兴医创新计划项目“基于智慧医疗的区域血糖同质化管理模式构建”。近5年获批山西省省级科研项目15项。同时，科室成功承办2023年度山西省医学会内分泌学、糖尿病学、骨质疏松与骨矿盐疾病学术年会，并多次主办国家级和省级继续医学教育项目及院际交流学习班。

科室一直致力于高标准创新与发展，秉承“传承-发展-创新”的理念，在全省乃至全国影响力不断增强。