“教医联管”四维联动 打造老年分级诊疗新模式

近日，沈阳市红十字会医院派出老年医学科二病房专家走进沈河区大西社区卫生服务中心，通过“教、医、联、管”四维联动模式，探索出了一条以老年患者为中心的分级诊疗新路径，为区域居民带来了更为优质、便捷的医疗服务。

小讲座教学是提升基层医疗水平的关键一步。二病房专家深入大西社区卫生服务中心，开展关于《中国高血压防治指南》和《血脂异常管理指南》的专题培训。培训中，专家不仅对老年患者的用药规范、慢病管理的新理念进行重点解读，还通过具体案例分析和互动答疑环节，帮助基层医护人员深入理解前沿诊疗技术，有效提升了他们对复杂病情的判断能力，强化了对老年共病、衰弱等问题的综合管理能力。

为了让社区居民享受到更加贴心的医疗服务，双方联合开展了高血压专项义诊活动。活动期间，免费为社区老年患者提供血动图检查，并根据每位患者的具体情况给予个性化用药指导，优化降压方案。此次义诊累计服务10余人次，成功发现5例具有潜在心血管风险的患者，并为他们建立了后续随访档案。同时，借助与医院建立的转诊绿色通道，确保辖区内急危重症患者能够得到快速入院救治，真正打通了健康服务的“最后一公里”。

门诊协同与双向转诊机制的建立，进一步优化了区域医疗资源的配置。病房每周二都会派驻专家到大西社区门诊坐诊，参与常见疾病的诊疗和复杂病例的会诊工作。通过整合区域医疗资源，构建起“基层首诊—上级转诊—康复回社区”的高效就医模式，让患者在病情稳定后能够回到社区完成后续康复管理，既提高了医疗资源的利用效率，又为患者提供了更加便捷的医疗服务。

为了实现对老年患者的全方位健康管理，双方共同成立了覆盖500余人的“老年慢病管理”微信群。微信群内，医护人员定期推送用药提醒、康复锻炼视频，并在线解答患者的疑问。未来，还计划结合智能穿戴设备收集的数据，动态监测患者的血压、血糖等指标，实现异常值的实时预警，真正做到对患者健康状况的全程跟踪和管理。

初步成效显著，未来前景广阔。通过“教、医、联、管”四维联动模式的实施，两家机构已初步达成“小病在社区、大病进医院、康复回基层”的目标。基层医护人员对老年共病的诊疗合格率显著提升，患者满意度也大幅提高，根据调查，90%的受访老年患者表示“用药更规范、复诊更便捷”。同时，上级医院的床位周转率提高，社区门诊量也有所增长，医疗资源得到了更加合理的利用。

从知识传递到服务落地，从单向转诊到全程管理，沈阳市红十字会医院与大西社区卫生服务中心的合作实践，为老年患者提供了“家门口的优质医疗”。未来，双方计划进一步推广“互联网+护理”服务，探索老年认知障碍早期筛查项目，并联合更多三级医院开展多学科远程会诊，持续为分级诊疗体系注入创新活力，为更多老年人的健康保驾护航。

作者：吴波

编辑：王宝瑞 黄迪

校对：陈泽明

初审：耿浴尘

审核：崔乐文