专题｜ST段抬高型心肌梗死老年患者中西医结合治疗分享

临床资料

一、一般资料

患者，男，71岁，主诉“心前区疼痛伴憋闷3 h”入院。

现病史：患者3 h前（2023年10月30日08：51）在活动中出现心前区疼痛伴憋闷不适、心悸、气短及全身出汗，持续性不缓解，伴有头晕，无晕厥，不向他处放射，无呼吸困难，无恶心、呕吐，于10:29就诊于心血管内科。

既往史、个人史、家族史：既往“高血压病”10年，血压最高达180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平时口服“复方利血平片”控制血压，自述血压控制尚可。否认“糖尿病、冠心病”病史。吸烟50年，每天20支，戒烟5年，不饮酒。家族中无遗传疾病史。

二、检查

心电图检查（2023年10月30日10：30）：窦性心律，下壁ST段抬高，前间壁ST段压低，侧壁ST-T段异常，考虑急性心肌梗死。

心梗标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）为85.6 ng/ml，超出正常范围（0～5 ng/ml）；肌酸激酶（CK）为834 U/L，也显著高于正常值（50～310 U/L）；肌钙蛋白T（TnT）为338.90 pg/ml，远高于正常水平（0～100 pg/ml）；肌红蛋白为801.70 ng/ml，同样远超正常范围（28～72 ng/ml）。

血常规、生化、凝血、血气分析：白细胞计数偏高，钾偏低、肾功正常，肝功正常，凝血正常。

床旁心脏彩超：左心房大，前后径37 mm，左心室壁增厚，左心室后壁运动幅度减低，左心室舒张末期前后径43 mm，室间隔厚度12 mm，后壁厚度11 mm，左心室舒张功能减低，二、三尖瓣及主动脉瓣少量反流，心律失常（考虑频发期前收缩），射血分数（EF）66%。

颅脑CT+胸部CT：（1）左侧基底节区及侧脑室白质旁腔隙性梗死；（2）双肺间质性肺炎，双肺肺气肿，主动脉及冠状动脉硬化。

术后第二天化验：B型利钠肽前体（proBNP）1576.92 pg/ml，TnT 4686.00 pg/ml，CK-MB：140.2 ng/ml，CK1847 U/L。

术后生命体征监测，各项指标平稳；术后电解质、心肌酶、TnT、BNP、负平衡等指标逐步恢复正常。

出院前心脏彩超（2023年11月1日）：左心房大，前后径37 mm，左室舒张末期前后径41 mm，室间隔厚度12 mm，后壁厚度11 mm，左室壁（下壁、后壁）运动减低，左室舒张功能减低，二、三尖瓣及主动脉瓣少量反流，EF74%。

三、诊断

诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性下壁、侧壁、正后壁ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；（2）高血压病Ⅲ级（极高危）；（3）间质性肺炎；（4）肺气肿。

四、治疗

急诊用药：嚼服阿司匹林肠溶片300 mg、替格瑞洛片180 mg、瑞舒伐他汀钙片20 mg，静脉注射低分子肝素钠4000 IU，静脉滴注泮托拉唑40 mg。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术记录：冠状动脉起源正常，冠脉供血呈左优势型。左主干未见明显狭窄；左前降支近中段可见不规则斑块，前向血流心肌梗死溶栓治疗危险评分（TIMI）Ⅲ级；左回旋支近段可见50%~60%局限性狭窄，左回旋支远段可见血栓影，90%局限性狭窄，远端前向血流TIMIⅢ级；右冠状动脉起源正常，未见明显狭窄，前向血流TIMIⅢ级。冠状动脉造影诊断“冠心病单支病变”，术中补充低分子肝素钠4000 IU，予以处理。左回旋支予以2.0 mm×15 mm球囊预扩，植入乐普2.5 mm×18 mm支架1枚，术后予以替罗非班泵入24 h。

术后第二天用药：术后泵入重组人脑利钠肽，静脉利尿剂呋塞米，口服螺内酯片20 mg 每日1次，氯化钾注射液持续泵入，保持血钾在4.5 mmol/L以上，替罗非班6 ml/h泵入24 h，后给予低分子肝素钠4000 IU每日2次，皮下注射3天。

出院前口服药物：阿司匹林肠溶片100 mg每日1次，瑞舒伐他汀钙片10 mg每晚1次，替格瑞洛片90 mg每日2次，富马酸比索洛尔片2.5 mg每日1次（心衰纠正后可增至5 mg每日1次），沙库巴曲缬沙坦片25 mg每日2次，恩格列净片10 mg每日1次，以及螺内酯片20 mg每日1次。此外，患者还需服用麝香保心丸，每次2粒，每日3次。

五、治疗结果、随访及转归

患者随访：随访患者一年多来，患者无心脏不适表现，相关化验指标达标。

诊疗思维

本例患者的诊疗思维见图1。

图1临床诊疗思维图

经验与讨论

针对ST段抬高型心肌梗死患者，一般治疗包括休息、吸氧、心电监护、静脉通道、解除疼痛，同时应及时行再灌注治疗，包括PCI和静脉溶栓，争取患者首诊至直接PCI时间≤90 min。

回顾本例患者的诊疗，该患者有急性心肌缺血症状；新的缺血性心电图改变；新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据，急性心肌损伤（血清心肌肌钙蛋白增高），急性ST段抬高型心肌梗死诊断明确。在发病时间窗内，积极开展了PCI。同时，在优化冠心病、心衰药物治疗基础上，给予加用中成药物麝香保心丸，有助于微循环的改善及心功能恢复。

麝香保心丸获得心肌梗死、PCI围手术期、心力衰竭和心脏康复等多个指南/共识推荐。麝香保心丸通过改善微循环、扩张冠状动脉、促进治疗性血管新生和抑制炎症反应等多重机制发挥作用，对于PCI术后患者的微循环改善具有积极作用。另外，MUST研究表明，在标准治疗基础上，联用麝香保心丸可降低不良心血管事件发生率26.9%。且长期使用安全性良好，未增加不良事件的风险。

此外，麝香保心丸在快速缓解心绞痛症状、改善血管内皮功能方面有显著效果，因及其成分明确、质量可控的特点，为临床应用提供了可靠的保障。这些特点使得麝香保心丸在中西医结合治疗心血管疾病中发挥着重要作用，不仅提高了治疗效果，也为患者的心脏健康提供了更多保护。