万建新教授：老年肾衰竭患者生存与生活质量的平衡之道

随着全球人口老龄化进程加速，老年肾衰竭患者的数量显著增加。这类患者往往伴有与低存活率和低生活质量相关的合并症，使得治疗决策变得尤为复杂。4月9日—12日，第十二届肾脏病学新进展西湖论坛在绍兴顺利召开。会议期间，福建医科大学附属第一医院的万建新教授以《老年肾衰竭患者的医疗决策》为题，从个体化医疗决策原则出发，深入探讨保守治疗与透析的权衡、营养支持策略、共享决策模式及多学科协作策略。

万建新教授

治疗选择的两难：透析还是保守肾脏管理

老年肾衰竭患者通常因年龄和健康状况不适合接受肾移植，主要面临两种治疗选择：透析和保守肾脏管理。透析虽然能延长患者生命，但这一优势可能以生活质量的下降为代价。22项研究数据显示，透析患者的中位生存期为20~67个月，而心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征患者为6~31个月。但这些透析患者通常更年轻，合并症更少。而对于有多种合并症的老年患者，透析的生存优势明显减弱；但与透析相比，接受保守肾脏管理治疗的患者住院风险更低。然而，另一项研究显示这两种治疗方式在生活质量和症状负担方面无显著差异，这提示需要更个体化地评估每位患者的情况。

透析方式的选择与血管通路问题

在制定透析方案时，需综合考虑患者的身体状况、生活便利性及心理承受能力，以实现个体化医疗决策。关于血液透析（HD）与腹膜透析（PD）对患者生存期和生活质量的影响尚未达成明确结论，临床选择时需重点关注以下方面：

尽早制定透析计划：与有计划的透析相比，计划外开始透析的预后较差；相比于HD，紧急开始PD更加安全；递增式透析。

有多种并发症的老年患者则更适用HD，选择时需要注意以下几点：

优先评估患者预期寿命：若＜18个月，动静脉内瘘（AVF）可能无优势，可考虑移植物动静脉内瘘（AVG）或中心静脉导管（CVC）；AVF适用性：适合血管条件好、预期寿命较长的患者，但高龄（尤其≥75岁）失败率高（22%~72%）；AVG的实用价值：成熟快（2~4周），适合需紧急透析或AVF失败风险高的患者；CVC的合理使用：用于极高龄（≥90岁）、体弱或需立即透析者，但感染风险较高；个体化决策：结合患者合并症、血管条件及治疗偏好，避免机械套用“内瘘优先”。

共享决策模式：以患者为中心的治疗理念

在这种复杂的决策环境下，万建新教授建议共同决策模式（SDM）作为老年肾衰竭患者的首选管理方法。SDM强调“以人为本”，需综合评估临床效果、生活质量及照护影响，且由医护人员与患者及其家属共同参与治疗全过程。

其中，医护人员需要成为一名熟练的陪伴者，真正理解每位患者作为独立个体的需求。除此之外，一些辅助工具如KFRE方程、Bansal方程和肾脏治疗决策辅助工具可以帮助患者更好地理解各种选择的利弊。

值得注意的是，治疗方案的选择并非一成不变。患者有权根据病情变化和个人感受调整决策。SDM秉承了医学伦理的三大核心原则：尊重患者自主权、最大限度地提高患者福祉和最大限度地减少伤害。

以患者为中心的肾脏疾病不良症状管理方法

尿毒症毒素使得慢性肾脏病（CKD）患者经常出现不适症状，包括胃肠道、心理和神经疾病等，但通过透析往往无法完全解决这些问题，并可能产生额外症状。通过量身定制的姑息治疗针对性管理，或可达成更好的效果。

姑息治疗在CKD管理中具有独特价值。研究证实，每月一次的姑息治疗随访能显著改善症状控制，提高患者对高级护理计划的接受度。其核心在于：①采用多学科团队协作模式；②早期识别症状（通过标准化评估工具）；③优先尊重患者生命末期的意愿；④为照护者提供系统支持。

对于老年、多合并症的晚期CKD患者，有研究显示透析治疗的生存获益有限，甚至可能适得其反。相比之下，保守治疗在维持生活质量和减轻症状负担方面展现出明显优势。保守治疗的核心在于通过非透析手段管理终末期肾病并发症，重点保留残余肾功能，同时优化心血管健康与营养状态。

图1 保守管理的概念模型

脑-肠-微生物轴与症状管理的新视角

近年来的研究揭示了脑-肠-微生物轴在CKD相关症状中的潜在作用。尿毒症毒素可能破坏胃肠道上皮，导致内毒素和促炎细胞因子进入循环系统，引发全身炎症和相关症状。肠道屏障的破坏还可能影响神经调节和下丘脑-垂体轴，进一步加重症状负担。

这一新认识为症状管理提供了潜在的新靶点。通过调节肠道菌群、保护肠道屏障功能或干预相关代谢通路，可能为缓解CKD患者的多种不适症状开辟新途径。这也强调了在老年肾衰竭患者管理中采取整体观和系统观的重要性。

老年肾衰竭患者的医疗决策需要超越单纯的生物医学模式，转向更全面的以人为本的照护模式，在延长生命与维持生活质量之间寻找平衡点。这需要多学科团队的协作，为老年患者提供涵盖生理、心理和社会层面的全方位照护。通过这种模式，才能真正实现对这一特殊人群的个体化、人性化医疗，帮助他们在面对疾病时仍能保持尊严和生活质量。