虚实错杂老年病的中医阶梯式调治实录

【初诊：湿困三焦，枢机不利】

六月末的门诊迎来了60岁的耿女士，只见她神色倦怠，步履虚浮，主诉头重如裹、脚下飘忽，恰似无根之木。四诊合参：脉象沉取无力，舌体胖大边缘齿痕明显，满布白腻苔；除睡眠障碍尤为突出（常至凌晨4点方得浅眠），还伴有口苦粘腻、纳谷不馨、畏风多汗等症，汗液沾衣如油，手足心终日黏湿，二便虽调，却难掩体内气机壅滞之象。

辨证为湿浊困阻三焦，少阳枢机不利，治以宣畅气机、清利湿热兼和解表里。方选三仁汤化裁：薏苡仁30g渗利下焦湿热，苦杏仁10g宣降上焦肺气，白豆蔻10g（后下）醒脾畅中，三仁共调三焦气化；制半夏10g、厚朴6g燥湿行气，通草6g、淡竹叶10g、滑石18g清热利湿；合小柴胡汤核心药对柴胡8g、炒黄芩8g疏利肝胆，枳壳10g助其调畅气机；党参12g、炒白术15g健脾扶正，桂枝6g配生姜5片调和营卫，共奏扶正祛邪之效。

【复诊：效不更方，随证转方】

七日后复诊，耿女士神采已显不同：脉象由沉转缓，白腻苔渐退，最令她欣喜的是睡眠节律恢复正常，每晚9、10点便能安睡。头重脚轻之感服药两剂后即消散，但新症又生：干咳频作，口苦黏腻未除，更添舌面灼痛、手足心灼热如焚。追溯病史得知，自四月下旬起，她便受困于咽部不适、咳吐黄稠痰，虽尝试梨子食疗，终未根治，因寒湿所致之征却用梨子滋润调治，恰如饮鸩止渴，湿邪留恋迁延不愈，郁久化热，痰黄黏而口苦，舌灼热而痛，手心灼烧而喜凉。

综合脉症，判断为寒湿蕴肺，有化热之象，遂以宣肺祛湿，化痰止咳为治则。方用三拗汤合止嗽散加减：炙麻黄6g与杏仁10g宣肺平喘，桔梗10g、百部10g、紫菀10g、款冬花10g、白前10g组成止嗽散核心，化痰止咳；陈皮15g、制半夏10g、茯苓15g燥湿化痰；五味子6g敛肺止咳，炙甘草6g调和诸药，生姜5片顾护胃气。全方寒温并用，散收结合，精准应对虚实错杂之候。