多模式超前镇痛，为老年髋部骨折诊疗全程“身”“心”无痛护航

当骨折成为银发族的生死关隘，同济大学附属杨浦医院麻醉科/骨科携手打造髋部骨折“全流程镇痛”舒适化医疗新模式。王颖林团队在研局级课题《多模式超前镇痛对老年髋部骨折患者术后认知功能及预后的影响》的核心价值在这一模式中得到了充分体现。

据《新英格兰杂志》报道，目前全球每年450万人因髋部骨折致残，冰冷数据背后是残酷现实：

未来40年，预计全球每年髋部骨折患者超过700万人；

约7%的髋部骨折患者将在受伤后1个月内死亡；

骨折一年内病死率超过20%。

“这不是单纯的骨科急症，而是多米诺骨牌式的全身崩溃。”麻醉科王颖林主任指出，“疼痛作为核心导火索，会引爆全身炎症风暴，直接摧毁老年患者脆弱的认知防线。”

疼痛危机：高龄骨折患者的双重挑战

8月4日，87岁的陈老先生因摔伤被紧急送医。左髋肿胀瘀斑、下肢外旋90°的典型体征提示着髋部骨折，VAS评分8分的剧痛让他面色惨白。更棘手的是，老人同时罹患前列腺癌、肾癌伴贫血，长期服用抗凝药物的出血风险。骨科医生紧急呼叫麻醉科会诊——每一分钟的疼痛煎熬，都在增加心脑血管意外的风险，加剧基础疾病的恶化。

破局利器：多模式超前镇痛全流程管理

麻醉科王颖林团队迅速制定创新方案：

一、术前：超前镇痛

◆髋关节囊周围神经阻滞（PENG）

入院即刻进行超声引导下PENG阻滞，先找到髂前上棘，下移找到髂前下棘，顺着骨盆边缘转动超声探头，于腰大肌肌腱外侧进针，行PENG阻滞。

◆布比卡因脂质体（长效缓释技术，持续镇痛≥72 h）

入院即刻进行PENG阻滞、注入布比卡因脂质体（6.65 mg/ml，20 ml）。

特别提醒，在应用布比卡因脂质体时需注意：（1）已知对酰胺类局麻药过敏的患者禁用；（2）主要通过肝脏代谢，严重肝功能不全（如晚期肝硬化）的患者代谢能力极大降低，使用后发生全身毒性反应的可能性大大增加。

镇痛效果立竿见影：VAS评分从8分骤降至1分，患者当夜安眠。

二、术中：精准麻醉，手术如梦一场

◆喉罩全麻+髂筋膜阻滞

术中采用“喉罩全麻+髂筋膜阻滞”技术，患者以安静舒适的状态迎接手术，安然入睡。直到术日，VAS评分一直在3分以下。

诱导阶段（镇痛+镇静+肌松）：咪达唑仑1.5 mg+环泊酚3 ml（2.5 mg/ml）+舒芬太尼10 μg+罗库溴铵25 mg。

维持：环泊酚8~10 ml/h+舒芬太尼10 μg+罗库溴铵15 mg，维持脑电双频指数（BIS）50~60。

髂筋膜阻滞在超声引导下进行，使用0.25%罗哌卡因35 ml，大幅度减少了全麻药用量，规避血流波动风险。

◆脑氧饱和度实时监控

◆阻断疼痛记忆形成

阻断疼痛记忆生成并非通过单一机制，而是一个多靶点、预防性的综合策略。其核心在于：（1）预防外周信号启动；（2）抑制中枢信号放大；（3）调控情绪与认知。

在临床实践中，这通常体现为多模式镇痛方案，即在围手术期联合使用不同作用机制的药物和技术（如区域神经阻滞），从多个通路同时干预，以协同作用达到最佳镇痛效果并最大限度地阻止疼痛记忆的形成。

三、术后：低阿片接力，助力早期活动

◆术后启用非甾体抗炎药+低剂量阿片类药物组合。

镇痛泵PCIA静脉自控镇痛，选用舒芬太尼1 μg/kg+右酮洛芬氨丁三醇150 mg稀释至100 ml，全程规避呼吸抑制、恶心便秘等传统阿片类药物不良反应。

◆长期支持，护航居家生活

疼痛门诊长期疼痛管理，健康咨询，确保安心康复，真正做到“全程无忧”。

四、康复奇迹：从剧痛煎熬到无痛新生

8月5日手术顺利完成。术后3日随访显示：

静息/活动VAS评分持续≤2分；

睡眠质量显著提升，昼夜节律恢复；

无谵妄发生，神志清晰配合康复训练。

“这几天几乎没觉得疼，终于能睡个安稳觉了！”陈老先生笑着对随访医生说，“你也知道我做过大手术，最怕手术了。听说换关节更是疼得受不了，但这次体验完全不一样，我全程几乎不痛。”

技术赋能：无痛管理的核心突破

“该案例印证了团队在研局级课题《多模式超前镇痛对老年髋部骨折患者术后认知功能及预后的影响》的核心价值。”王颖林主任指出：

◆布比卡因脂质体实现了“一次阻滞，三日镇痛”，突破传统局麻药时效瓶颈；

◆超前镇痛阻断疼痛记忆，避免中枢敏化导致的痛觉放大；

◆低阿片策略使老年患者谵妄发生率显著下降。

迈向舒适化医疗新时代

目前多模式超前镇痛方案已纳入同济大学附属杨浦医院老年髋部骨折手术标准化流程。麻醉科正联合骨科、重症监护室构建“入院-术前-术中-术后-康复”五阶无痛管理路径，让高龄患者：

◆术前12 h内实现疼痛控制；

◆术中全麻用药量减少；

◆术后3日中重度疼痛发生率

截至2023年，60岁以上老年人口数量达到3亿以上，而80岁以上老人近3600万，如何维护这个群体人生最后一次骨折的尊严，战胜疾病与疼痛，是王颖林团队一直想做并且在做的事情。王颖林主任说：“我们麻醉科与骨科深度协作，打破传统“痛了再治”的模式，率先引入“髋部骨折全流程舒适化镇痛”理念。我们关注的不仅是骨折的愈合、疼痛的困扰，更是在整个治疗过程中的每一份感受！我们致力于消除的，不仅仅是身体的疼痛，更是内心的恐惧与无助，是全流程的舒适化管理。”这不仅是技术创新，而是医疗理念从“治病”到“治人”的深刻转变，更是对“老吾老”文明底线的坚守。

王颖林 主任

医学博士（清华大学/北京协和医学院），主任医师，现任同济大学附属杨浦医院/上海市杨浦区中心医院麻醉与疼痛医学科主任。

中华医学会麻醉学分会第9届青年委员会委员

中国医师协会麻醉学分会第2届青年委员会委员

中华医学会麻醉分会骨科学组委员

中国医疗保健国际交流促进会麻醉围术期医学分会委员

中国心胸血管麻醉协会疼痛分会常委

中国心胸血管麻醉协会创新与推广分会常委

中国心胸血管麻醉协会围术期康复分会常委

中国研究型医院学会麻醉专业委员会委员

中国医药教育协会麻醉专业委员会委员

中国人体健康科技促进会麻醉与围术期科技专业委员会委员

先后在美国耶鲁大学纽黑文医院（YNHH）、美国维克森林大学医学中心（WFBMC）、德国柏林心脏中心（DHZB）、美国加州大学戴维斯医学中心（UCDAVAS）等学习访问。

临床擅长急危重难患者的麻醉及围手术期处理、舒适化诊疗相关技术和急慢性疼痛的诊疗、睡眠障碍的诊断和个性化治疗。研究重点关注严重麻醉并发症的防治策略和急慢性疼痛的发生机制，主持及完成包括国家自然科学基金课题在内的多个科研项目，获得2021年北京医学科技奖一等奖和2022年华夏医学科技奖一等奖。