探案丨前列腺穿刺的BUG

原创 徐化洁 金文婷等 SIFIC感染视界出院后随访2024-10-21 电话随访：出院后回当地医院继续哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h ivgtt治疗，热退已10天，嘱停抗感染治疗。五、最后诊断与诊断依据最后诊断急性细菌性前列腺炎，继发脓毒血症：大肠埃希菌可能前列腺癌诊断依据老年男性，自经直肠穿刺前列腺后当天发热 ，Tmax 39.4℃，伴有白细胞、炎症标志物升高,我院查PCT 0.78ng/ml，血mNGS检出少量大肠埃希菌（SMRN ），盆腔增强CT示前列腺稍增生、强化欠均。综合考虑，本次为急性细菌性前列腺炎，继发脓毒血症：大肠埃希菌可能。患者体检发现前列腺占位，PSA增高，外院穿刺病理提示前列腺癌，故诊断明确。六、经验与体会在过去五十年中，经直肠前列腺活检一直是我国和欧美国家等大部分医院最常用的前列腺穿刺方法。有报道指出经直肠超声引导活检后的感染率高达3-10%，脓毒血症率高达3.5%。但来自澳大利亚一项多中心研究显示在1998年7月至2020年12月期间进行了12240例前列腺活检中，经直肠超声引导的前列腺穿刺活检后感染并发症的发生率不到1%，各中心之间的再入院率在0.19%至2.60%之间，总体再入院率为0.86%。脓毒症重症监护的总体入院率为0.03%。该方法对麻醉、超声及穿刺器械要求较低，步骤简单，耗时短，且患者痛感相对较轻，耐受性良好。而经会阴前列腺穿刺的感染并发症相对较低，仅为0.78%，是一种相对安全的途径，但急性尿潴留、活检后住院观察率、勃起功能障碍等并发症较高。因此，我们需在穿刺前做好预防，穿刺后做好评估，降低穿刺后的并发症。美国泌尿外科协会（AUA）的最佳实践声明推荐使用氟喹诺酮类药物作为预防经直肠前列腺活检感染的一线疗法。前列腺穿刺中国专家共识(2022年版)建议经直肠前列腺活检术前推荐口服或静脉预防性使用喹诺酮类抗生素或β内酰胺类抗生素，疗程为穿刺术前1~3 d，术后3~5 d。活检前需清洁肠道。在肛门镜直视下，碘伏灌肠或碘伏棉球消毒。抗生素预防的有益作用在很多研究中得到了体现，常规使用围手术期抗生素可以将细菌尿的发生率从20%-36%降低到8.6%。未接受常规预防的患者中，报告的脓毒血症发生率高达55%。而2015年的一项研究显示，在活检前联合使用头孢曲松与环丙沙星，可以将2041名患者穿刺后感染住院率降低至0%。值得一提的是，经仔细了解病史，本案该患者此次经直肠前列腺活检前，未使用任何方式的抗菌药物预防性应用，明显增加了穿刺后发生“急性细菌性前列腺炎并继发大肠埃希菌引起的脓毒血症”的风险。虽然为了防止这些感染，预防性使用抗生素，然而，由于细菌对氟喹诺酮类药物的耐药性不断增加，活检后的感染率也在增加。在经前列腺针刺活检后感染中，最常见的致病菌是大肠埃希菌，其他一些致病性较强的细菌包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等。有研究发现，22%感染大肠埃希菌的患者对氟喹诺酮类药物耐药。另一项研究显示，重复经直肠前列腺活检后出现脓毒血症的男性，他们的血培养出的大肠埃希菌均对氟喹诺酮类药物耐药。来自亚洲国家的监测报告估计，中国和日本氟喹诺酮类药物耐药的大肠埃希菌的流行率为30%至74%。结合本例患者在左氧氟沙星、头孢菌素联合糖皮质激素治疗后热退，但炎症指标CRP、PCT仍然较高，可能是糖皮质激素使体温减退。该患者在起病后未行尿培养、血培养等，至我院后Tmax 37.5℃，遂未行血培养，仅血mNGS检出少量大肠埃希菌，未查找到耐药情况。对于该类病例，我们需尽早查找病原体并进行耐药评估，可获更好的预后。参考文献：[1] Cameron J Parkin, Daniel Gilbourd, Richard Grills, et al. Transrectal ultrasound-guided prostate needle biopsy remains a safe method in confirming a prostate cancer diagnosis: a multicentre Australian analysis of infection rates.World J Urol. 2022 Feb;40(2):453-458.[2]Michael A Liss, Alexandra Chang, Rosanne Santos, et al. Prevalence and significance of fluoroquinolone resistant Escherichia coli in patients undergoing transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy. J Urol. 2011 Apr;185(4):1283-8.[3]Mottet N, van den Bergh R, Briers E, et al (2021) EAU - ESTRO - ESUR - SIOG guielines on prostate cancer. In: Presented at the EAU annual congress Milan 2021, 978-94-92671-13-4. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands.图文：小小