病例学习：一例猫中耳炎的系统诊疗方案

张 东

国家注册执业兽医师，西南大学本科学历，现就职于成都谐和益家动物医院，主攻小动物外科和老年病。

一、前 言

猫中耳炎是一种不罕见的疾病，但其发病机制尚不完全清楚。已知的猫中耳炎的病因包括炎性息肉、肿瘤、外耳道感染扩展至中耳。继发于鼻部或上呼吸道疾病导致咽鼓管阻塞或功能障碍也被认为是中耳疾病的潜在病因。在猫原发性中耳炎的病例中，大多数猫在感染扩散到内耳之前，通常不会表现出明显的临床症状。偶尔会出现霍纳氏综合征的表现。耳镜检查可见鼓膜充血变红，提示中耳炎症的存在。为了评估中耳的病变范围和伴发病症的情况，推荐使用电子计算机断层扫描(CT)对头部进行检查，以检查左右中耳的结构变化，并评估伴发鼻炎或鼻窦炎猫的鼻咽状态。在未伴有耳道息肉的情况下，治疗方法可参照犬的中耳炎处理方式，采用鼓膜切开术进行治疗。

二、基本信息

1. 名字：牛牛

2. 性别：雌性（已绝育）

3. 年龄：4岁

4. 品种：英短

5. 来源：家养猫

6. 粮食：以猫粮为主

7. 饲养环境：单猫家庭

8. 照片：

三、病 史

1. 主诉：近期发现双侧外耳道流脓性分泌物、头倾斜、斜行；

2. 既往病史：之前有外耳道增生的情况；

3. 用药史：不详；

4. 疫苗和驱虫：定期免疫和驱虫。

四、体格检查

1. 精神状况: 正常

2. 体重：4.5kg

3. 体格情况：BCS：4/9、MCS：3/4

4. 体温：耳温，38.7 °C

5. 口腔黏膜：颜色粉红；状态（粘稠）；毛细血管再充盈时间：

6. 皮肤弹性：正常

7. 水合程度：未见异常

8. 心率：150次/分钟；心律齐；无心杂音

9. 脉搏：脉搏尚可和心律一致

10. 呼吸：25次/分钟；无杂音

11. 外周淋巴结：未见明显异常

12. 腹部触诊：未见明显异常

13. 其他：双侧外耳廓有大量脓性分泌物

14.神经学检查：

• 意识状态：正常

• 认知、行为：正常

• 姿态：头右侧倾斜 提示前庭疾病（前庭疾病分外周前庭疾病和中枢前庭疾病）

• 步态：共济失调

• 面部对称，眼睑反射正常，眼球水平震颤，瞳孔大小对称，威胁反应正常，瞳孔对光反射正常，面神经感觉正常，本体感受正常

五、问题列表

1.前庭共济失调（头倾斜&侧倾）

2.眼球震颤

3.外耳炎

六、 鉴别诊断

1.前庭疾病

1.1外周前庭疾病

（1）先天性前庭疾病

（2）代谢性：甲减

（3）肿瘤性：中耳或内耳肿瘤

（4）炎症性：中耳/内耳炎、鼻咽息肉

（5）自发性：自发性前庭疾病

（6）中毒性：氨基糖苷类、局部使用含碘溶液、呋塞米等

（7）创伤性

1.2 中枢前庭疾病

（1）退行性：溶酶体储存异常、神经退行性疾病

（2）先天性、畸形性疾病：类查理斯畸形、脑积水、蛛网膜囊肿

（3）代谢性疾病：电解质异常、肝性脑病、尿毒症性脑病

（4）肿瘤：脑肿瘤

（5）营养性：硫胺素缺乏

（6）炎症性：脑膜脑炎

（7）中毒性：甲硝唑

（8）创伤性

（9）血管性：脑血管疾病

2.眼球震颤

2.1摆动：暹罗猫、缅因猫先天性出现

2.2快慢交替

（1）垂直：中枢前庭疾病

（2）水平或旋转：外周前庭疾病、中枢前庭疾病

3.猫外耳炎鉴别诊断

3.1原发因素

（1）耳螨

（2）蠕形螨(罕见)

（3）异物(罕见)

（4）食物副反应

（5）猫特应性综合征(猫特应性皮炎)

（6）炎性息肉

（7）耵聍腺囊肿

（8）增生性坏死性耳炎

（9）耵聍腺癌

（10）耵聍腺外耳炎

3.2易感因素

（1）结构性(垂耳、多毛、狭窄和耳道耵聍：猫罕见)

（2）游泳(猫很罕见)

（3）洗耳液或耳药浸泡或刺激耳道上皮细胞

3.3维持因素

（1）慢性病理性改变(上皮迁移功能下降、皮脂腺和耵聍腺增生、纤维化、增生和狭窄、钙化)

（2）中耳炎

3.4 继发因素

（1）细菌

（2）酵母菌

思考与分析：

根据临床症状和鉴别诊断，目前初步诊断为右耳前庭综合征。

七、诊断计划（含结果判读）

1. SAA 5.94 mg/l (0-5mg/l)

描述与分析：目前SAA轻度升高提示感染导致。

2.头部DR

描述与分析：DR检查显示两侧鼓室X线穿透性减弱。

八、新问题列表

鼓泡X线不透性增强

九、鉴别诊断(综合分析)

鼓泡X线不透性增强

1. 摆位假象

2. 异常内容物：胆脂瘤、肉芽肿、肿瘤、中耳炎、息肉

3. 鼓泡壁增厚：犬白细胞粘附缺陷、颅下颌骨病、肿瘤、中耳炎、息肉

十、进一步诊断计划(含结果判断)

十一、初步诊断计划

双侧中耳炎/内耳炎

十二、治疗计划

1. 双侧腹侧鼓室泡截骨术（如下图所示）；

2. 泼尼松龙：1mg/kg，BID，PO；服用两周后，病情稳定，每2周减量1/4用量（抗炎）；

3. 头孢噻呋钠：5mg/kg，SID，iv；

4 加巴喷丁：10mg/kg，BID ，PO ；先用一个月，病情稳定后停用（神经性镇痛）；

5. 复合维生素片：BID ，PO （VB1+VB12,维护神经系统正常功能）。

十三、病情发展

术后偏头的情况未见明显改善，耳道分泌物逐渐减少，斜行情况逐渐改善。

十四、总结

头倾斜和霍纳氏综合征是前庭综合征比较常见的症状，通常表现为头部偏向患侧。如果前庭系统双侧受累，则可能不会出现明显头倾斜，或者偏向病变较为严重的一侧。猫的前庭综合征与中耳炎相关，这与犬有所不同。猫通常先发中耳炎，随后继发外耳道炎症。外耳分泌物的镜检如发现杆菌感染，可能提示有中耳炎，此时需要进行CT扫描进一步确诊。该病例术前出现了头倾斜的情况，向严重的一侧倾斜，头倾斜的情况术后没有得到改善，这是可以预见的问题。

鼓室泡截骨术分为外侧截骨术和腹侧截骨术两种类型。其中，鼓室泡外侧截骨术通常与全耳道切除术联合应用，而腹侧鼓室泡截骨术可以单独或与外侧耳道切除术联合应用。术后初期建议使用EDTA洗耳液进行耳道清洗，后期可以使用耳可舒治疗外耳道的炎症。该病例因外耳道炎症不严重，主要是中耳的问题，综合评估采取了双侧腹侧鼓室泡截骨术。

鼓室泡截骨术后常见的并发症包括头倾斜和霍纳氏综合征，术后早期还可能出现耳道出血的情况。根据文献报道，术前已有霍纳氏综合征的中耳炎病例中，有16-18%的动物术后仍会存在霍纳氏综合征的症状。

关键词：猫中耳炎猫外耳炎 鼓室泡截骨术 霍纳氏综合征

参考文献

1.Differential Diagnosis in Small Animal Medcine,Alex Gough. ：202、305.

2.Small Animal Surgery Fifth Edition ,Theresa Welch Fossum .：344-346.

3.The Feline Patient Fifth Edition ,Gary D.Norsworthy,Lisa M.Restine.:877-882.