【病例报告】老年男性纵隔原发性绒毛膜癌伴肺内转移并继发结核1例

作者：唐燕 邵爱洁 侯国旗 于永泉 吴京波

通信作者：唐燕，青岛大学附属威海市中心医院病理科

引用本文: 唐燕, 邵爱洁, 侯国旗, 等. 老年男性纵隔原发性绒毛膜癌伴肺内转移并继发结核1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(8): 752-754. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250407-00184.

摘要

原发性绒毛膜癌是一种罕见的生殖细胞起源的恶性肿瘤。本文报告1例经病理确诊的老年男性纵隔原发性绒毛膜癌伴肺内转移并继发结核患者的诊治过程，总结其临床及影像学特征，旨在提高临床及影像医生对该疾病的认识，减少漏诊及误诊的发生率。

正文

患者男，81岁，因“咳嗽、咳痰带血1个月，加重伴胸闷、憋气1 d”于2024年6月17日入院治疗。门诊胸部CT示前上纵隔及右肺上叶见团状混杂密度影，大小12.9 cm×8.6 cm，其内密度不均，可见多发低密度影及气液平（图1A，图1B）；右肺见多发大小不一结节影，部分呈分叶状，其内可见空洞。考虑右肺上叶肺脓肿并右肺门及纵隔内多发肿大淋巴结。既往史：30年前因“胃出血”于当地医院行胃大部切除术，病理结果不详。

入院体检：体温36.6 ℃，心率82次/min，血压96/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右下肺语音震颤减弱，叩诊浊音，呼吸音低。辅助检查：入院后急查血常规+超敏C-反应蛋白：白细胞数11.01×109/L，中性粒细胞百分比89.2%，红细胞数3.56×1012/L，血红蛋白113 g/L，血小板数447×109/L，超敏C-反应蛋白78.26 mg/L；脑钠肽1 273.0 ng/L；血凝常规：纤维蛋白原含量 5.04 g/L。患者感染重且心功能差，为缓解症状行胸腔闭式引流术，引流约500 ml黄色浑浊胸腔积液，给予布地奈德、特布他林、多索茶碱解痉平喘，复方甲氧那明止咳化痰等对症支持治疗。2024年6月18日查血清肿瘤标志物：糖类抗原125为77.20 U/ml，细胞角蛋白19可溶性片段为46.10 ng/ml；胸腔积液肿瘤标志物：糖类抗原125为 979.00 U/ml，细胞角蛋白19可溶性片段为60.40 ng/ml，结果均提示恶性肿瘤可能。为明确病变性质，于2024年6月19日行支气管镜下活检术：术中见右肺上叶尖段管腔狭窄，活检钳难以进入，遂于右肺上叶前段、后段钳检及后段刷检标本送检。支气管镜刷检、胸腔积液及痰液基薄层细胞学检查均未查到癌细胞。2024年6月20日患者家属要求出院等待病理结果再决定后续治疗。

出院后因“发热2 d，憋喘1 d”于2024年6月22日再次入院。体温最高39.2 ℃，伴阵发性非刺激性咳嗽，咳大量黄色黏痰，自服“莫西沙星”等药物治疗未见明显好转，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物。门诊彩色多普勒超声检查示右侧胸腔积液。入院后急查血常规+超敏C-反应蛋白：白细胞数11.01×109/L，红细胞数3.88×1012/L，血红蛋白120 g/L，血小板数436×109/L，超敏C-反应蛋白306.21 mg/L；肾功能：尿素15.7 mmol/L，肌酐172 μmol/L；脑钠肽4 042.0 ng/L。患者感染加重并伴有充血性心力衰竭和感染性休克表现，为了缓解症状再次行胸腔闭式引流术，共引流900 ml黄绿色浑浊胸腔积液。2024年6月24日右肺上叶钳检病理示黏膜慢性炎及少许血凝块组织，未见明确恶症。2024年6月28日行胸部增强CT检查见前上纵隔及右肺上叶见团块状混杂密度影较前增大，内密度不均，气体密度影及气液平较前明显；肺见多发大小不一结节影，较前相仿；右肺门及纵隔内多发肿大淋巴结（图1C~1E）。请介入科会诊综合评估后建议行右肺穿刺引流及活检术。前上纵隔及右肺穿刺活检术后病理示：恶性肿瘤并出血坏死明显，细胞显著异型，核仁明显，核分裂象多见，可见较多合体样细胞（图2A）。免疫组化标记：TTF-1（-），NapsinA（-），Syn（-），CgA（-），CK5/6（-），P40（合体细胞+），Ki67（+，90%）（图2B）。由于临床标记穿刺点为肺部，根据组织形态学特点及免疫标记不支持常见的肺恶性肿瘤，绒毛膜癌不能排除，遂联系临床医生，检测血清β-HCG并进一步加做免疫组化标记。血清β-HCG 666 U/L，二轮免疫组化标记：BRG-1（+），NUT（-），CK7（+）（图2C），inhinbin-a（灶+），PLAP（灶+），Glypican-3（-），CD10（+），HCG（合体滋养细胞+）（图2D），病理诊断为绒毛膜癌。行泌尿及男性生殖系统彩色多普勒超声检查睾丸未见占位性病变，因此最终诊断为原发性。鉴于患者年龄大且基础条件差，放化疗风险较高，病灶范围广亦不适合手术治疗，征得患者家属同意后行保守治疗。后因反复感染多次入院对症支持治疗，2024年9月15日痰液涂片分枝杆菌抗酸染色、痰液结核分枝杆菌核酸PCR法检测均呈阳性，提示患者继发感染结核，建议到专科医院进一步治疗。但随访发现患者未到专科医院继续抗结核治疗，仅于家中对症支持治疗，2024年10月6日因呼吸衰竭死亡。

讨论

绒毛膜癌是一种罕见的、具有高侵袭性的生殖细胞起源的恶性肿瘤，其特征是存在合体滋养细胞和分泌β-HCG激素［1］。原发性绒毛膜癌又称为非妊娠性绒毛膜癌，极为少见，其发生与妊娠无关，男性和女性均可发生，男性少见，生殖系统和中线区是其好发部位［2］，约71%~88%的患者在初诊时已出现转移灶［3］。文献显示，对于不同部位，原发性绒癌都极为罕见，在睾丸生殖细胞肿瘤中其发病率仅占0.3%［3, 4］。原发性纵隔绒毛膜癌（primary mediastinum choriocarcinoma，PMC）多为个案报道，好发生于年轻男性，老年男性尤为罕见且预后更差，很容易出现误诊［3，5］。梁锐烘等［6］分析总结32例PMC患者的情况，发现各年龄段均可发生，中位年龄26岁，男性居多，大多数就诊时已有典型呼吸系统症状，确诊时多为中晚期并伴有转移。

由于本病临床罕见，PMC的诊断尤其是早期诊断极为困难。本例患者为老年男性，以肺内病变咳嗽、咳痰带血伴胸闷、憋气为首发表现，具有肺部感染及绒毛膜癌的常见表现，胸部CT示病变范围广位于前上纵隔及右肺上叶并广泛出血坏死及空洞形成，这可能是患者最初被误诊为肺脓肿的主要原因。由于临床标记穿刺部位为肺，穿刺病理内见大量出血及肿瘤性坏死，瘤细胞异型性明显并见较多合体样细胞，一轮免疫组化标记不支持常见的肺癌类型，但形态学提示绒毛膜癌的可能，遂检查血清β-HCG值为666 U/L，并加做免疫组化标记支持绒毛膜癌诊断，后经影像科同事进一步阅片发现病变由前上纵隔累及肺脏符合PMC。

PMC的组织病理学形态学特殊，肿瘤主要由单核的细胞（细胞滋养细胞和中间滋养细胞）和多核的合体细胞（合体滋养细胞）两种类型的细胞组成，异型性大，核仁明显，核分裂象易见，缺乏肿瘤内间质和血管［7, 8］。由于滋养细胞肿瘤具有亲血管性，当肿瘤侵袭性生长时，很容易突破血管导致出血，因此肿瘤性出血及坏死是本病最具特征性的表现［9］，这可能是本病累及肺脏时在影像学表现上与肺脓肿难以鉴别的主要原因。

需与以下疾病鉴别诊断：（1）转移性绒毛膜癌：绒毛膜癌最常见于生殖系统，很容易通过血行转移，应结合临床病史及影像学检查综合判断是否有其他部位的原发性病变。（2）肺部炎症性病变：CT图像上，肺脓肿也表现为片状软组织密度影，密度不均并可见空洞及气液平，可蔓延至纵隔并导致纵膈淋巴结肿大，与PMC肺转移不易鉴别，结合肺部肿瘤标志物及血清β-HCG水平有助于鉴别；肺部炎性假瘤CT表现为肺部结节或肿块，可穿透胸膜延伸至纵隔，而PMC肺转移表现为纵隔实性或囊实性病变并肺内多发大小不等的结节影，以胸膜下分布为主。

由于其进展迅速和具有早期转移倾向，PMC的治疗尚无统一的标准，治疗效果不好，预后极差，因此早期发现与诊断是改善预后的关键。对于病灶局限的早期患者，根治性手术切除合并术后辅助化疗是主要治疗手段，可以防止肿瘤转移到其他部位［2，10, 11］。多数患者因瘤体大、病变范围广、转移导致手术切除困难，以及手术容易促进血行转移等因素，可先行多疗程化疗减轻肿瘤负荷，争取手术治疗机会或放疗［6，12］。化疗应首选联合化疗，可采用高风险绒毛膜癌的首选化疗方案EMA/CO方案和以5-氟尿嘧啶为主的联合化疗［3，13］。肖湘语和钟美佐［14］通过分析文献132例男性原发性绒毛膜癌患者的情况发现其中位生存期仅6个月，单一治疗方式效果欠佳，综合治疗可有效改善患者的生存时间［15］。本例患者年龄大，感染严重且身体状况差，确诊时已为晚期，抗感染及对症支持治疗是其最有效的治疗方法。确诊3个月后患者继发感染结核，查阅资料未见PMC伴发结核的报道，其发生机制可能与肺癌继发结核有相似之处，两者具有相互促进关系。患者高龄导致机体免疫衰老，免疫应答出现衰退，结核潜伏感染激活继而并发结核；癌症本身引起机体感染严重，免疫防御功能降低，为结核分枝杆菌的侵入及发病创造了条件［16］。

综上，原发性绒毛膜癌临床罕见且难以诊断，血清β-HCG水平升高是该病的主要特征，肿瘤性出血及坏死是本病最具特征性的表现。本文病例提示我们，对于胸部CT提示肺脓肿可能且伴有纵隔区病变及肺肿瘤标志物增高的病例，要考虑绒毛膜癌的可能，必要时可加做血清β-HCG检查，以提高临床及影像医生的准确诊断。

参考文献（略）