老年肝病诊疗需个体化，乙肝临床指南仍存多项未满足需求

近日，中华医学会第二十二次病毒性肝炎及肝病学术会议暨2025年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在青岛举行。中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授在会上分享了老年群体肝病诊断和治疗相关临床问题和乙肝诊疗指南中那些未被满足的临床需求相关话题。本刊围绕上述问题对窦晓光教授进行专访。窦晓光教授立足临床实际，为肝病诊疗尤其是老年患者管理提供关键参考，对推动临床实践与指南优化具有重要意义。

《国际肝病》

能否请您具体阐述老年患者与年轻患者在肝功能评估、药物代谢及并发症管理方面的核心差异？

窦晓光教授：我们之所以关注老年群体，核心原因是中国正面临人口老龄化问题。老年群体与年轻群体最核心的区别在于器官功能的自然衰老。肝脏是人体最大的代谢器官，也是一个免疫器官，即便老年人此前未患过相关疾病，随着年龄增长，肝脏功能也会发生变化，因此我们关注老年人肝脏健康的侧重点，与年轻人不完全相同。

年轻人更易发生急性感染，比如急性病毒性肝炎，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝，而老年人常存在多种疾病并存的情况，所以检测项目需更有针对性。

在肝脏生化指标检测上，除了常见的转氨酶，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST），老年患者还需重点关注胆红素、胆汁酸、蛋白，以及两种与胆管相关的特殊酶——γ谷氨酰转肽酶（GGT）和碱性磷酸酶（AKP）。年轻人进行肝脏生化检查时，有时可不检测这两种酶，但老年人必须检测。因为老年人合并自身免疫性肝病的概率较高，而GGT和AKP对这类疾病的敏感性很高，即便此时转氨酶（ALT、AST）处于正常水平，这两种酶也可能出现异常，这是老年人肝脏生化指标检测的关键要点。

此外，老年人常合并多种基础疾病，在关注肝病的同时还需同步检测血糖与血脂代谢相关指标。血清肿瘤标志物也需纳入检测范围，如甲胎蛋白（AFP）。

在病毒相关检测方面，老年患者与年轻患者所需的病毒学标志物检测项目是一致的。但需要特别注意的是，影像学检查对老年患者尤为重要，这是判断其疾病严重程度的关键手段。主要原因在于老年患者的症状表现往往不明显，年轻人患病时可能出现高烧、乏力、食欲下降、恶心呕吐等典型症状，而老年人对这些症状的反应较为迟钝，因此检验指标的参考价值就显得至关重要。

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老年患者常合并心血管疾病、糖尿病等慢性病，您在临床中如何平衡抗病毒治疗与其他系统疾病的药物间相互作用？

窦晓光教授：众所周知，老年人常伴有高血压、糖尿病等多种代谢相关基础疾病。我们讨论的抗病毒治疗主要针对乙肝和丙肝，二者的用药平衡策略有所不同。

丙肝抗病毒治疗目前以口服药物为主，无需过度担忧用药冲突。其用药周期短，通常 3 个月，最长不超过 6 个月；若需考虑与降压药、降糖药等的相互作用，只需适当增加血糖、血压监测频率即可保障治疗安全，无需大幅调整基础疾病用药或丙肝治疗方案。

乙肝抗病毒治疗同样以口服药物为主，其安全性已充分验证。以替诺福韦类药物为例，常见的有富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）和艾米替诺福韦（TMF）。针对老年人的用药治疗，通常优先选择 TAF 和 TMF，因为这两种药物对肾脏损伤更小。糖尿病、高血压可能引发肾病，且老年人随衰老肾功能下降、肾小球滤过率降低，选择肾友好型药物可减少对基础疾病的影响。

若使用TAF，还需关注患者的血脂情况。虽然目前没有明确证据表明该药物会直接导致血脂升高，但考虑到部分患者存在血脂升高的潜在风险，此时我们可能会优先选择TMF。此外，老年人在面对感染或其他健康问题时，情绪容易出现波动，这一点在临床管理中也需留意。

在复查频率上，我们需要定期评估患者的肝功能和肾功能，老年人建议每3个月复查一次，年轻人则可延长至每6个月复查一次，具体频率还需根据患者的基础疾病情况随时调整。总体而言，口服抗乙肝病毒药物的安全性良好，对老年人同样适用。

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在您看来，当前指南在指导不同临床场景的乙肝管理时，存在哪些最突出的需求缺口？

窦晓光教授：在临床诊疗中，指南对医生诊治疾病起着核心指导作用，临床用药时还需结合药品说明书，二者相互补充。指南的制定有严格标准，需以循证医学证据为基础，还要划分证据等级并给出推荐意见，这就导致其存在一定局限——无论是新药研发还是临床研究，纳入的人群往往无法覆盖所有临床场景中的患者，进而使临床实践中出现诸多指南未能直接解答的问题，具体可从以下几方面来看：

01

“全治（Treat All）”原则下的个体化需求缺口

指南推荐，凡是HBsAg阳性的患者，如果有肝硬化、肝衰竭、肝癌或其他情况，就需要开始抗病毒治疗，非常正确。若患者乙肝病毒阳性、ALT异常且年龄30岁，按指南可启动治疗；但如果患者ALT正常、年龄＜30岁，是否都不治疗？指南并未给出明确答案。这类情况反映出指南在部分临床需求上的覆盖不足，因此医生需要全面评估，不能仅依据单一指标判断。判断乙肝患者是否需要抗病毒治疗，首先要关注感染时长，其次需了解是否有肝硬化、肝癌等严重疾病家族史，同时结合病毒载量、e抗原状态、表面抗原水平，再通过影像学无创诊断或肝活检结果综合判断。

02

育龄女性或孕妇群体的管理缺口

若孕妇35岁，指南可能立即启动治疗，但临床中是否需要“一刀切”式治疗？答案并非绝对。年龄较大的孕妇还需顾虑妊娠相关风险，若患者ALT正常但病毒载量较高，疾病进展相对缓慢，临床中可能会建议孕三个月后再口服药物治疗，而非只要达到特定年龄就统一启动用药。

03

疗效评价指标的细化缺口

临床中“有效”的定义并不统一：肝硬化患者以防肝癌为目标，慢乙肝患者以病毒转阴或表面抗原清除为目标。这类个体化的疗效评价标准，指南也未完全细化，给临床判断带来一定挑战。

04

治疗方案调整的证据缺口

在方案调整上，若患者口服恩替卡韦无效，现有证据支持换用TDF、TAF或TMF；但如果TAF或TMF治疗无效，再换用恩替卡韦是否有效？目前缺乏相关研究证据，不过临床中医生会根据患者具体情况尝试调整，这类方案的证据缺口也是指南面临的问题。

05

高龄患者用药的场景缺口

很多药物的临床研究纳入人群为18至65岁，若患者67岁，难道因未纳入研究就不能使用该药物？临床上一般认为口服药物治疗，年龄大于18岁，上不封顶，正是考虑到临床中大量70岁及以上患者的用药需求，这从侧面反映出早期研究人群覆盖的局限，以及指南后续补充的必要性。

面对这些缺口，临床诊疗中应遵循个体化原则。当遇到指南未推荐的不确定情况时，医生会综合评估患者病情，只要治疗的获益大于风险，即可启动治疗。不存在完全无风险的治疗，也并非所有治疗方案都能等待完整的循证证据，若一味追求严格对照研究结果再施治，反而不符合临床实际。

不过，指南的核心指导地位依然不可替代。以利巴韦林为例，其药品说明书中并未提及丙肝治疗适应证，但指南明确推荐其用于丙肝治疗，体现指南对临床实践的重要补充。临床医生需要考虑的问题远比程序化的判断更复杂，不像AI诊疗可能需要满足所有预设条件，临床中需根据实际情况灵活决策，这一点尤为重要。

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“未被满足的需求”也意味着未来的突破方向。您认为除了优化现有治疗方案、研发新药，还有哪些关键方面最有潜力填补慢乙肝的临床需求缺口？

窦晓光教授：当前临床治疗乙肝的核心目标是实现临床治愈，我们当然希望能通过现有药物治愈所有患者。但现有治疗方案，比如核苷（酸）类似物联合干扰素，针对不同人群的治愈率仍相对较低。因此，我们期待能有针对多靶点的新型药物出现，核心目的是缩短治疗疗程、提高临床治愈率，这固然重要，但这并非唯一的核心追求。

更关键的是提升全人群对乙肝的认知水平。当前已有成熟的抗病毒治疗手段，关键在于尽早启动治疗。治疗乙肝的根本目标是预防肝硬化、肝衰竭、肝癌等严重并发症，而非单纯追求“治愈”，所以不能存在“没实现治愈就停药”的误区：即便尚未达到临床治愈，只要能将病毒控制在低水平，疾病进展就会显著放缓，因此仍需坚持治疗。

由此可见，我们的治疗理念亟待更新。指南的核心作用不仅是传递诊疗信息，更重要的是传递正确的治疗理念，推动医患共同转变认知。不能认为“只有吃了新药、能立即治愈才接受治疗”，就像高血压、糖尿病，即便无法彻底治愈，患者仍需坚持用药控制病情。当前核心并非单纯等待新药，而是转变治疗理念，这才是填补慢乙肝临床需求缺口的关键。