老年人心肾综合征利尿剂应用：应用原则和常用药物

心肾综合征（CRS）最早的定义是急性失代偿性心力衰竭治疗期间出现的肾功能恶化，伴有持续充血和利尿剂抵抗的临床综合征。广义的CRS被认为是一系列以相互恶化为特征的急性或慢性心、肾疾病，即心脏或肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，形成恶性循环，最终导致心脏和肾脏功能共同损害的临床综合征。

容量失衡和循环系统血流动力学改变是CRS发生和发展过程中的重要问题。增加肾脏排尿是去除体内钠、水潴留的关键途径，因此，使用袢利尿剂缓解容量超负荷的症状和体征，均是目前各类心力衰竭治疗指南的Ⅰ类推荐。有效的利尿虽可以明显改善心、肾功能，缓解相关症状，但利尿剂使用不当则可能引发肾功能损伤，故老年CRS患者利尿剂的使用一直是临床治疗中的焦点问题。

老年患者使用利尿剂时面临多重生理与药理学矛盾：

（1）容量调节系统脆弱，快速利尿易诱发低血压及肾前性氮质血症；

（2）肾血管的硬化，使肾脏对血流灌注的依赖性增强，血容量下降易导致AKI风险增加；

（3）衰老相关的神经体液调节障碍导致电解质紊乱纠正延迟及利尿剂抵抗；

（4）营养摄入不足与基线低钾、低镁状态叠加，使老年患者低钾、低镁血症发生风险增加；

（5）肝、肾功能减退可显著改变药代动力学，而多药联用可能引发严重相互作用。

CRS患者利尿剂的应用原则

血流动力学和体液平衡紊乱是CRS临床上最显著的病理生理变化。在利尿剂使用之前，应注意尽快改善心排血量、恢复肾脏的灌注压。当肾脏灌注不足时，过度利尿可能导致肾灌注压的进一步降低，因此，当平均动脉压（MAP）＜60mmHg时，在确定没有明显血容量不足的情况下应尽快使用升压药物（常用去甲肾上腺素、血管加压素等），一般情况下，老年人MAP维持在80mmHg左右有利于肾脏的灌注。

在CRS的液体管理策略中，利尿剂的使用需严格遵循分层原则：首先需要纠正患者可能存在的低血容量（目标中心静脉压[CVP]应维持在8~10 cmH2O），只有明确存在血管内充血和水钠潴留的患者，才考虑使用利尿剂治疗。利尿速度需与血管内外液体再分布速率相匹配，若利尿速度过快，超过再分布能力，可因血管内容量骤降引发肾前性损伤，此时需调整利尿剂的剂量或临时联合扩容治疗。老年患者因心肺功能减退和静脉顺应性下降，静态CVP值易受干扰，需动态监测补液前后CVP变化（ΔCVP）：ΔCVP≤2cmH22O，则需要停止快速补液。肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂在临床上通常作为CRS的基础治疗药物，其疗效与液体状态密切相关，当利尿不足导致液体潴留，可引起机体对RAS抑制剂的反应性降低；而利尿过度致血容量不足时，可能增加低血压和急性肾损伤的危险。因此，需通过动态监测CVP及ΔCVP将容量控制在“最适窗口”，从而平衡RAS抑制剂的疗效与安全性。

共识建议：

✎在利尿剂使用之前，应尽快改善心排血量、恢复肾脏的血浆灌注压。当MAP时，在确定没有明显血容量不足的情况下应尽快使用升压药物来提升血压。老年人血压靶目标应参照其基础血压水平，根据原发疾病特点、病理生理机制、临床表现等因素进行个体化制订，并实施动态评估（推荐级别：推荐）。

✎只有明确存在有血管内充血和水钠潴留的患者，才考虑使用利尿剂治疗。老年患者因心肺功能减退和静脉顺应性下降，静态CVP值易受干扰，补液前后CVP变化有助于判断患者的容量反应性，在老年患者容量管理中应动态监测CVP的变化（推荐级别：强烈推荐）。

✎注意血管扩张剂、正性肌力药物等在CRS治疗中与利尿剂的协同作用和对血压的影响（推荐级别：强烈推荐）。

CRS治疗中常用的利尿药物

1.袢利尿剂

袢利尿剂的利尿作用是最强的，其中呋塞米是最常用、效价比最高的袢利尿剂。袢利尿剂通过阻断亨利袢粗支厚壁段上的Na＋、K＋－同向转运而引起尿钠排泄，从而可减少容量负荷过重和肾静脉充血。

口服呋塞米的生物利用度变异较大，因此，治疗CRS时一般采用静脉注射的方式。呋塞米静脉使用剂量的建议如下：若患者未曾使用过利尿剂，可从40mg呋塞米或其他等效袢利尿剂（如布美他尼2mg或托拉塞米 20 mg）开始；若患者使用过利尿剂，则采用患者平时使用剂量的1~2倍。当然，临床上也可以采用呋塞米压力试验来确定利尿剂的剂量，若患者未曾使用过利尿剂，可给予呋塞米1.0 mg/kg（最大剂量60 mg）静脉推注；若患者正在接受长期的利尿剂治疗，则给予1.5 mg/kg（最大剂量100 mg）静脉推注。

无论使用哪种方法，若用药后2 h内的尿量等于或大于150~200 mL，则应根据尿量变化在接下来的6~8 h调整呋塞米的剂量继续使用；若尿量少于150~200 mL，则应立即再给予一次相同剂量的呋塞米。

需要注意的是对于从未使用过利尿剂的高龄、瘦弱的老年患者，呋塞米还是应从小剂量开始（如10 mg静脉注射），避免容量负荷骤降导致的低血压、电解质紊乱等风险。

与呋塞米相比，布美他尼和托拉塞米的口服生物利用度更高（80%~100%）。托拉塞米的半衰期比呋塞米、布美他尼长，其作用可持续16 h左右。在治疗过程中，各种袢利尿剂可以按等效剂量交替使用。

呋塞米在血液中需要与白蛋白结合后才能到达肾小管而起作用，低白蛋白血症会降低呋塞米的疗效。静脉输入白蛋白可改善低蛋白血症并提高血管内渗透压，理论上被认为可以改善呋塞米的利尿效应。事实上，当老年患者因感染或其他因素处于毛细血管渗漏或合并有大量蛋白尿、全身水肿的状态下，静脉输入白蛋白不仅不会增加尿量，反而会使大量白蛋白渗漏至血管外或尿液之中，给临床的相关处理带来更多的麻烦。建议仅在血清白蛋白且无渗漏综合征的利尿剂抵抗患者中谨慎联用白蛋白与呋塞米。如果临床上必须使用血液制品，可采用新鲜血浆替代白蛋白以减少白蛋白静脉输入带来的不良反应。

2.噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂与袢利尿剂联合使用时，可以显著增加尿钠的排泄并改善肾脏充血状况。研究发现，即使在肾小球滤过率（min·1.73 m2）的情况下，噻嗪类利尿剂仍具有一定的利尿作用，但老年患者易出现低钾血症，需密切监测血钾。

3.盐皮质激素受体拮抗剂

盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮、非奈利酮等）的利尿作用较弱，起效较晚，并有可能导致高钾血症和酸中毒，然而，如果剂量合适，这种不良反应可以平衡同时使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂产生的低钾血症和代谢性碱中毒的风险，此外，这类药物还具有降低血压和保护心脏的作用，故可与袢利尿剂合用，但用药过程中需加强电解质的监测，防止出现高钾血症。

4.托伐普坦

托伐普坦作用于集合管的2型加压素受体，具有较好的清除自由水的作用，且不依赖于血浆白蛋白浓度，一般不会导致电解质紊乱。在伴有低钠血症或顽固性充血的患者中，托伐普坦与呋塞米联用可以更快地改善临床症状，且较少造成肾功能损害，但在老年患者中使用，需警惕口渴感减退导致的脱水风险，用药期间建议监测体质量及血钠水平的变化。

5.沙库巴曲/缬沙坦

沙库巴曲/缬沙坦通过抑制脑啡肽酶来减少利钠肽的降解，可以缓解心脏充血的临床症状、增强利尿效应，还可以改善心力衰竭患者的左心室重构，提高左心室射血分数，减少左心房和心室容积，明显降低肾内血管阻力，从而改善左心室功能和肾脏灌注。需要注意的是，沙库巴曲/缬沙坦具有较强的降压作用，对于伴有低血压的老年患者应谨慎使用。

6.SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂主要通过阻断肾脏近曲小管中的SGLT-2蛋白，增加葡萄糖的排泄，可产生渗透性利尿，有助于降低血糖水平，具有肾脏保护作用，可减少老年患者因心力衰竭而住院和死亡的比率。SGLT-2抑制剂还可通过抑制促炎途径、诱导自噬而减少氧化应激和炎症，可通过肾脏促红细胞生成素的产生增加红细胞量和血细胞比容，可减轻交感神经激活对肾脏压力，改善肥胖相关的心肾代谢综合征，在慢性CRS的治疗中具有较好的效应，但在老年人使用SGLT-2抑制剂的过程中，应该注意血、尿渗透压的改变以及发生或加重尿路感染的问题。

共识建议：

✎袢利尿剂是CRS患者最常用的利尿药，衰弱的老年人应从低剂量开始，避免因容量或血流动力学改变过快而造成严重的不良反应（推荐级别：强烈推荐）。

✎呋塞米的口服生物利用度变异较大，在治疗重症CRS中建议采用静脉注射的方式，各种袢利尿剂可以按等效剂量交替使用（推荐级别：强烈推荐）。

✎伴有中重度低白蛋白血症（20~25g/L）的患者在使用袢利尿剂的同时可谨慎联用白蛋白静脉滴注，但不建议在合并有渗漏综合征或大量蛋白尿的CRS患者中联用白蛋白（推荐级别：推荐）。

✎老年CRS患者在使用袢利尿剂时，可以联用其他种类的利尿剂，或联用其他具有利尿效应的药物，如托伐普坦、沙库巴曲/缬沙坦、SGLT-2抑制剂、非奈利酮等，但需要注意可能出现的低血压、电解质异常等不良反应（推荐级别：强烈推荐）。

文献索引：老年人心肾综合征利尿剂应用的中国专家共识. 中华老年心脑血管病杂志, 2025, 27(11): 1467-1474.

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