3个病例揭示骨痛背后的真相！很多医生却忽视了它

*仅供医学专业人士阅读参考

浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第96篇文章。

撰文｜边平达

在临床上，很多医师往往会关注低钾、低钙，而忽视低磷。其实长期低磷血症可影响新骨的矿化，导致骨软化，诱发骨痛、步态改变、多发骨折，从而严重威胁患者健康[1-2]。现就中老年人常见的三种低磷诱因，分别举实例说明如下。

慢性乙肝患者服用这类药物要注意

患者，女性，65岁。三年半前，患者开始出现腰部、肋部和四肢疼痛。两年前开始出现食欲减退、体重下降（目前体重指数为14kg/m2）、行走困难（如鸭步，外出主要依靠助行器）。

患者多次在外院接受双能X线吸收法骨密度检查示骨质疏松，先后两次静脉滴注唑来膦酸（5mg），第一次静脉滴注后疼痛有所缓解，但第二次没有明显缓解。患者入院后检查发现其血磷只有0.44mmol/L（参考值0.85-1.51mmol/L）。

询问病史后发现患者有慢性乙型肝炎病史多年，五年前开始服用抗乙肝病毒药物阿德福韦酯片。阿德福韦酯可以损害肾脏近端小管功能，导致磷酸盐等营养物质的重吸收减少，从而诱发骨软化[3]。故停服阿德福韦酯片，改用恩替卡韦片抗病毒，患者血磷逐渐恢复正常，疼痛症状逐渐缓解，体重和步态逐渐恢复。

原来是甲状旁腺功能亢进“惹的祸”

患者，女，53岁。约在七年前开始，患者逐渐出现全身骨骼疼痛、容易跌倒、翻身困难和步态改变（呈鸭步），另外身高和体重出现明显下降（七年中分别下降10厘米和9公斤），曾反复到多家医院就诊，都没有明确病因。

近期来院就诊，测血清甲状旁腺素255pg/mL（参考值15.0-65.0pg/mL）,血钙2.81mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）、血磷0.43mmol/L；甲状旁腺B超检查示“左侧甲状腺中上极侧稍高回声结节（2.3cm×0.9cm×1.2cm），甲状旁腺腺瘤可能”，手术后病理切片示“（左侧）甲状旁腺腺瘤”。

原发性甲状旁腺功能亢进患者主要是由于甲状旁腺腺瘤分泌过多甲状旁腺激素，一方面使骨吸收增快，血钙增加，另一方面可抑制磷在肾脏的重吸收，导致血磷下降[4]。患者术后甲状旁腺素、血钙和血磷逐渐恢复正常，疼痛、乏力等症状逐渐缓解。

警惕肿瘤也有可能导致低磷

患者，女，71岁。约在六年前开始，患者在无明显诱因下出现两侧肋部疼痛、行走困难，X线片示双侧多发肋骨骨折，骨密度检查示骨质疏松，先后接受阿仑膦酸钠、唑来膦酸、RANKL抑制剂地舒单抗治疗多年，但疼痛没有明显缓解，骨密度也未见升高。

入院后测血磷为0.42mmol/L，18F-奥曲肽PET/CT检查示：“左足拇趾和第二足趾间隙足底皮下结节影，大小约1.3cm×0.9cm，标准摄取值（SUV）最大值为8.1（见图1）”，手术后病理切片显示磷酸盐尿性间叶性肿瘤。

图1 患者18F-奥曲肽PET/CT检查结果

患者术后五天复查血磷恢复正常，术后疼痛、行走困难逐渐恢复。磷酸盐尿性间叶性肿瘤能分泌成纤维细胞生长因子-23，促进尿磷排出[5]。由于肿瘤继发性低磷骨软化症极为罕见，加上医师对血磷降低没有应有的警觉，因而容易误诊、漏诊[6]。

小知识：磷稳态及其调节[2]

在正常情况下，人体内磷含量约600克左右，其中绝大部分（约85%）分布于骨骼内。机体磷稳态的调节包括肾脏排泄、肠道吸收、骨骼中磷动态交换三大途径，其调节激素包括甲状旁腺激素、1,25双羟维生素D及成纤维细胞生长因子-23等。

低磷血症的原因包括肠道吸收减少（维生素D缺乏或抵抗、营养缺乏、吸收不良）、尿中排出增加（肾脏磷丢失过多、甲状旁腺功能亢进、酮症酸中毒、药物）和细胞内转移增加等。长期低磷血症的主要表现为肌肉无力、行走困难、骨骼疼痛或变形、多发骨折等。

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