处理利尿剂抵抗，优选利尿剂序贯肾单位阻断法！老年心肾综合征利尿剂应用中国共识

老年患者多合并多种基础疾病及多重用药情况，心肾功能往往会出现比较明显的损害，尤其是出现急性心肾综合征，临床发展快、病情危重、预后不良。

容量失衡和循环系统血流动力学改变是心肾综合征发生和发展过程中的重要问题。有效的利尿可明显改善心、肾功能，缓解相关症状，但利尿剂使用不当则可能引发肾功能损伤，老年心肾综合征患者如何更好使用利尿剂？

针对这个问题，中国老年医学学会肾脏病学分会、中华医学会老年医学分会肾病学组、解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心参考国外共识及国内多位老年医学科、肾脏内科、心血管内科及药学专业专家的临床经验，制定了《老年人心肾综合征利尿剂应用的中国专家共识》。

利尿剂使用前容量状态的临床评估

共识1：使用利尿剂前，必须准确评估患者的容量状态。短期内患者体质量的变化、液体出入量以及容量超负荷相关的症状和体征是容量状态评估的基础（推荐级别：强烈推荐）。

共识2：采用动态监测血清或血浆利钠肽水平变化、超声检测下腔静脉直径和（或）下腔静脉塌陷指数、中心静脉压（CVP）监测以及生物电阻抗分析等方法可评估患者的容量状态，但需注意老年状态对这些检验、检查结果的影响（推荐级别：强烈推荐）。

心肾综合征利尿剂的应用原则

共识3：在利尿剂使用之前，应尽快改善心排血量、恢复肾脏的血浆灌注压。当平均动脉压

共识4：只有明确存在有血管内充血和水钠潴留的患者，才考虑使用利尿剂治疗。老年患者因心肺功能减退和静脉顺应性下降，静态CVP值易受干扰，补液前后 CVP 变化有助于判断患者的容量反应性，在老年患者容量管理中应动态监测CVP的变化（推荐级别：强烈推荐）

共识5：注意血管扩张剂、正性肌力药物等在心肾综合征治疗中与利尿剂的协同作用和对血压的影响（推荐级别：强烈推荐）。

心肾综合征治疗中常用的利尿药物

共识6：袢利尿剂是心肾综合征患者最常用的利尿药，衰弱的老年人应从低剂量开始，避免因容量或血流动力学改变过快而造成严重的不良反应（推荐级别：强烈推荐）。

共识7：呋塞米的口服生物利用度变异较大，治疗重症心肾综合征建议采用静脉注射的方式，各种袢利尿剂可以按等效剂量交替使用（推荐级别：强烈推荐）。

共识8：伴有中重度低白蛋白血症（20~25 g/L）的患者在使用袢利尿剂的同时可谨慎联用白蛋白静脉滴注，但不建议在合并有渗漏综合征或大量蛋白尿的心肾综合征患者中联用白蛋白（推荐级别：推荐）。

共识9：老年心肾综合征患者在使用袢利尿剂时，可以联用其他种类的利尿剂，或联用其他具有利尿效应的药物，如托伐普坦、沙库巴曲/缬沙坦、SGLT-2抑制剂、非奈利酮等，但需要注意可能出现的低血压、电解质异常等不良反应（推荐级别：强烈推荐）。

利尿剂抵抗及处理策略

共识10：发生利尿剂抵抗时，首先应查找利尿剂抵抗的原因，如腹腔内压增高等，并及时解除相关病因（推荐级别：强烈推荐）。

共识11：心肾综合征患者的袢利尿剂剂量-效应关系发生了明显的变化，需要增加袢利尿药物的剂量，但使用大剂量袢利尿剂时需注意可能出现的药物不良反应（推荐级别：强烈推荐）。

共识12：利尿剂序贯肾单位阻断方法是处理利尿剂抵抗的优选方法，但需要注意各类利尿药物的不良反应，尤其是对血压和血电解质水平的影响（推荐级别：强烈推荐）。

共识13：低钠血症和低氯血症是心肾综合征 患者发生利尿剂抵抗的重要机制，临床上应注意纠正（推荐级别：推荐）。

共识14：药物治疗无效的利尿剂抵抗可以采用肾脏替代治疗（RRT），但需要注意RRT的时机和方式。不恰当的RRT有可能诱发失衡综合征，可能进一步加重心力衰竭（推荐级别：强烈推荐）。

利尿剂的不良反应及处理策略

共识15：心肾综合征患者在使用利尿剂治疗过程中出现血清肌酐水平的增高，应检查尿液中NAG、KIM-1或NGAL等肾小管损伤标志物的变化，仔细鉴别血清肌酐升高的原因。如考虑为假性肾功能恶化，可以继续审慎维持利尿剂的治疗（推荐级别：推荐）。

共识16：长期、大剂量使用利尿剂时需要注意水、电解质及酸碱失衡状况，尤其是低钠血症、低钾血症、低镁血症和低氯性碱中毒等，以及由此引起的严重不良反应（推荐级别：强烈推荐）。

共识17：长期大剂量使用噻嗪类利尿剂可能显著增加高血糖、高尿酸血症及高脂血症风险，需警惕其对老年患者糖脂代谢及痛风发作的影响；而袢利尿剂则更易导致低钾血症、低镁血症等电解质紊乱。临床应根据患者基础疾病特点个体化选择药物，并加强代谢指标的监测（推荐级别：强烈推荐）。

总之，共识指出，在心肾综合征情况下，尤其是老年患者，利尿剂的效应、代谢、剂量、不良反应和药物间相互作用均有明显的改变。临床医师需要充分认识心、肾之间的相互关系和心肾综合征的复杂性，采用心脏、肾脏、重症监护和药学监测等多学科知识相结合的方法，合理使用利尿剂，为患者提供最佳的治疗方案并取得最佳的治疗效果。

来源：老年人心肾综合征利尿剂应用的中国专家共识. 中华老年心脑血管病杂志, 2025, 27(11): 1467-1474.

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