病例报道｜老年患者牙龈癌术中纤维支气管镜辅助气管切开一例

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老年患者牙龈癌术中纤维支气管镜辅助气管切开一例

范颢 陈洁

患者，女，73岁，150 cm，67.5 kg，BMI 30 kg/m2。因“发现左上牙龈肿物3个月余”入院。患者于3个月前在左上后磨牙义齿修复后出现牙龈疼痛不适，遂至当地诊所复诊，发现左上磨牙区牙龈局部菜花状增生物，建议上级医院进一步检查。患者在南京某三甲专科医院行左上牙龈病理活检，结果显示左上后牙龈鳞形细胞癌，侵犯肌肉。7 d后，在南京某三甲医院行PET-CT检查显示左侧上颌后磨牙牙槽区局部软组织增厚，氟代脱氧葡萄糖代谢局限性异常增高，符合左上牙龈鳞癌的诊断。3 d后又在南京另一家三甲医院行MRI检查提示左上磨牙外缘牙龈、左上智齿外后缘异常信号，考虑恶性，累及左侧翼外肌前缘。于2 d后来我院门诊就诊，行头面部CT增强检查，提示左上后牙恶性占位、牙槽骨吸收，甲状腺左叶占位待查（图1—2）。建议手术治疗。既往高血压病史8年，血压控制良好。确诊卵巢癌2年余，术后长期服用尼拉帕利，已停药1月余。有头孢菌素类抗生素过敏史。查体：左侧颈部甲状腺区可触及肿块，质地中等，可随吞咽上下移动，无压痛。未触及异常增大淋巴结。下腹部可见一手术瘢痕，余未见明显异常。口腔科专科查体：病灶位于左侧上颌磨牙区牙龈，呈菜花状，大小约2 cm×1 cm，边界不清，触诊疼痛，质地中等硬度，无出血，活动性差。麻醉专科查体：张口度良好，颈部活动自如，甲颏间距正常，Mallampati Ⅱ或Ⅲ级，颈部伸展度一般。实验室及辅助检查均未见明显异常。拟在全身麻醉下行“左上龈、颊、颌、颈联合根治术+股前外侧皮瓣修复术+气管切开术”。入室后开放外周静脉通路，常规监测ECG、BP、SpO2。麻醉诱导：咪达唑仑2 mg、舒芬太尼15 μg、丙泊酚100 mg、多拉司琼12.5 mg、戊乙奎醚0.5 mg及罗库溴铵50 mg，待下颌肌肉松弛后在视频喉镜辅助下使用6.5号气管导管经健侧鼻孔插管，距鼻翼26 cm，确认位置无误后妥善固定。调整呼吸机参数，随后行右足背动脉穿刺有创动脉血压监测、右股静脉穿刺输血输液及有创心功能监测。麻醉维持：术中静-吸复合维持麻醉，吸入1.5％～2％七氟醚，静脉泵注丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，并根据术中生命体征调整麻醉用药。手术时间约6 h，过程顺利，术中失血约550 ml，输注晶体液3 500 ml，胶体液500 ml。创面缝合完毕后，鉴于患者病灶切除范围大且手术部位深，为防止术后局部组织肿胀或术区出血阻塞气道，遂在麻醉状态下实施预防性气管切开。手术医师沿颈中线逐层切开皮下组织及颈浅筋膜以暴露颈前肌群，由于患者肥胖颈短，该过程进展不顺，致使暴露时间较长。暴露气管软骨环后，于第2～4气管环处做一“倒U型”切口。在麻醉科医师的配合下，排空气管导管套囊，缓慢后撤导管直至其尖端恰好越过气管切开部位，手术医师随即迅速插入气切套管并连接麻醉机。然而，麻醉机显示气道压力异常升高呈梯形波，且未监测到PET2波形。麻醉科医师检查管路无误后，怀疑气切导管未置入气管，手术医师拔除后再次在直视下置入，仍显示位置不当。经交流，决定由麻醉科医师实施应急措施，将尚位于声门下的气管导管顺势滑入气管深部，此时麻醉机显示导管位置正确。随后，麻醉科医师呼叫上级医师。团队商讨后决定再进行最后一次直视下尝试，但依旧失败。考虑到患者颈前部肥胖及甲状腺占位等因素，麻醉科医师提议经气切套管置入纤维支气管镜以检查气切口位置，发现气切套管误入盲端（可能为气管前间隙），排除血痂及痰痂堵塞气道因素。经团队紧急商议，鉴于直视下置入存在困难，决定采用纤维支气管镜引导气切套管置入。手术医师协助将纤维支气管镜远端置入气切口，麻醉科医师操作纤维支气管镜，当气管隆凸在视野内显露后，二者共同将气切套管送入气管，连接呼吸机后确认位置并妥善固定。术中患者生命体征平稳。术后转至ICU，2 d后返回病房，5 d后出院。

讨论 气管切开术是头颈部手术中常见的预防性或紧急性操作，尤其在口腔颌面部肿瘤切除术后，由于解剖结构的改变，患者可能面临较高的窒息风险。本例患者是一位老年女性牙龈癌患者，在接受左上牙龈肿瘤切除及左股前外侧皮瓣修复术后，于麻醉状态下进行预防性气管切开的过程中遇到的复杂气道管理挑战。

在本病例中，几个关键因素共同导致了气管切开过程的复杂性。首先，患者个体的解剖特点对手术有显著影响。有研究［1-3］表明，体型肥胖为气管切开困难的解剖因素之一。该患者体型肥胖且颈部较短，其颈部脂肪堆积，可能影响手术医师对气管的触摸和视觉定位，增加了气管显露和操作的难度。其次，颈部解剖结构的变异可能导致解剖层次不清而误入了假腔（图3）。在紧急情况下，快速而准确的解剖分离是确保手术成功的关键。一旦分离过程中形成假腔，将直接误导气切套管的置入方向，导致气管切开操作的失败。该病例中，手术医师在剥离颈前软组织至气管软骨环的过程中并不顺利，可能导致气管前的软组织被过度、过广地分离，人为地打开了气管前间隙。加之对颈部解剖深度判断不准确，气切导管尖端在未到达预定切口位置前便提前改变方向下行，最终仅抵达气管前间隙甚至封套筋膜的浅层。类似的情况在既往文献［4-6］中也有报道，这凸显了术前对颈部解剖结构的详细评估及术中细致操作的重要性。最后，患者左侧甲状腺的较大肿块也是气切导管直视下插管失败的一个重要因素。患者左侧甲状腺存在一较大结节，压迫环状软骨以下的气管软骨环，使其偏向健侧。这不仅改变了气管的正常位置，还可能导致气管管腔狭窄，增加了气管切开的难度。同时，较大的甲状腺肿块不仅增大了气管前间隙的容积，还拉长了封套筋膜与气管前筋膜之间的距离，这增加了气管套管在操作过程中误入气管前间隙的风险。

此外，本病例还强调了多学科团队协作在复杂手术中的重要性。在手术医师多次尝试直视下置入气切套管失败后，麻醉科医师迅速介入，并采取了纤维支气管镜引导下气管切开的策略，避免了潜在的窒息风险。纤维支气管镜能够提供实时的气道视图，其不仅能帮助确认气切套管的位置，还能判断气切套管是否被血痂痰痂阻塞，必要时还能作为引导导丝辅助气切套管置入气管（图4）。

综上所述，本病例不仅展示了复杂头颈部手术患者气道管理的挑战，也强调了术前评估、术中仔细操作以及团队协作在保障患者安全中的重要性。未来的临床实践应更加注重对这类高风险患者的术前准备和术中管理，以提高手术安全性。同时，也需要进一步的研究来探索更优化的气管切开技术和策略，以应对复杂多变的临床情况。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.11.022