老年MAFLD患者临床显著性门静脉高压的诊断挑战｜病例分享

病例资料

患者为78岁女性，因呕血、黑便3天就诊。患者肥胖，饮食作息不规律。4年前患者反复出现上腹部不适、腹胀，行腹部CT检查提示慢性肝病伴肝脏弥漫性脂肪变性、脾大及脾静脉扩张；行上消化道内镜检查提示门脉高压性胃病、多发性胃溃疡，无消化道出血病史。患者无显著家族病史，否认饮酒、吸烟。

体格检查

患者体质量指数（BMI）为 30.5kg/m²；查体可见贫血貌、上腹部压痛、脾大，伴少量腹水。

实验室检查

血常规显示：贫血（血红蛋白 9.2 g/dL）及血小板减少（50,000/μL）。生化检查提示：低蛋白血症（白蛋白 2.2 g/dL）及肝功能受损（AST 45 IU/L，ALT 52 IU/L）；凝血时间延长[活化部分凝血活酶时间（APTT）36.0秒；凝血酶原时间（PT）20.6 秒]。随机血糖升高（202 mg/dL），糖化血红蛋白（HbA1c）水平为7.0%。病毒性肝炎标志物检测均为阴性。

影像学检查

腹部超声检查提示胆囊多发结石（最大结石直径7.4 mm），伴慢性肝病表现，提示肝硬化可能，及脾大（图1）；复查腹部 CT 提示肝脏轻至中度弥漫性脂肪变性、脾大、胆囊多发结石（最大结石大小 8.95 mm×5.26 mm），伴胆囊炎表现（图2）；食管胃十二指肠镜检查显示：II-III 级食管静脉曲张、中度门静脉高压性胃病及多发胃溃疡；肝脏瞬时弹性成像显示肝硬度测量值（LSM）为 28 kPa，符合进展期纤维化（METAVIR F4 期）；受控衰减参数（CAP）值为 191 dB/m；无创肝纤维化评分系统（NFS、APRI、FIB-4）均提示进展期肝纤维化。

图1 腹部超声

图2 腹部CT

诊疗经过

结合患者病史、体格检查、实验室检查、影像学及内镜检查结果，

确诊

为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）、慢性肝病（考虑早期肝硬化），合并继发于临床显著门静脉高压（CSPH）的Ⅱ-Ⅲ级食管胃底静脉曲张，同时合并未控制的2型糖尿病、Ⅰ级肥胖。

患者接受内镜下食管静脉曲张套扎术；术后予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、维生素K治疗，同时予流质饮食。针对代谢危险因素及门静脉高压进行以下药物治疗：卡维地洛、瑞舒伐他汀、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂恩格列净；长效甘精胰岛素；同时启动生活方式干预。术后2周随访，患者腹痛、呕吐、腹胀症状明显缓解，临床及代谢指标均稳定，无复发出血。

病例讨论

本病例为肥胖合并2型糖尿病的MAFLD患者，肝纤维化是 MAFLD 的重要远期并发症，可发展为肝硬化，并易引发临床显著门静脉高压（CSPH）等并发症。临床评估对于判断肝纤维化程度、识别肝硬化（包括临床显著门静脉高压）的症状与体征至关重要。肝纤维化筛查的首选方法应包括无创血清学评分，如 FIB4、APRI 或NFS，同时结合影像学检查，如超声、瞬时弹性成像或磁共振弹性成像。该患者慢性病毒性肝炎相关检测为阴性，提示其代偿期进展期慢性肝病（cALD）的病因最可能为MAFLD。

MAFLD患者可早期出现 CSPH，其病理生理机制为肝脏脂质蓄积、肝细胞气球样变、肝

细胞损伤及肝血窦内皮功能障碍共同导致肝微血管收缩，肝内血管阻力增加，肝血流量减少

。上述病理生理改变提示，CSPH可发生于进展期肝纤维化或肝硬化之前。此外，本病例患者合并2型糖尿病，胰岛素抵抗作为肝外危险因素，进一步损害肝微循环，促进早期门静脉高压的发生。本例患者腹部CT未见明确肝硬化改变，但已出现脾大、食管静脉曲张、血小板减少等门静脉高压表现。该差异可能反映了CT成像在检测微小纤维化或早期肝窦病变方面的局限性。提示对于老年肥胖MAFLD患者，需结合无创评估、内镜检查及临床判断的综合诊断策略。

肝静脉压力梯度（HVPG）是有创性评估手段，目前仍是评估门静脉高压的金标准。值得注意的是，约12% 的 MAFLD 患者合并门静脉高压。HVPG检测的可靠性随疾病分期不同而有所差异。在代偿期肝硬化中，HVPG可准确反映门静脉压力；而失代偿期肝硬化时，肝脏结构扭曲和肝内分流可导致门静脉压力被低估。

本例因HVPG检测的侵入性和可及性有限，未予实施。并据Baveno VII共识确诊CSPH：该共识将CSPH定义为LSM≥25 kPa 且血小板计数＜150×109/L。而Baveno VII 新版标准指出：cACLD患者的LSM≤15 kPa 且血小板计数≥150×109/L可高准确度排除 CSPH，灵敏度超过 90%。该标准为排除CSPH提供了更安全、更实用的方法，可减少 MAFLD 相关肝病早期的有创操作需求。

本例的诊断难点还在于明确患者上消化道出血的病因。患者有慢性肝病、脾大病史，既往存在门静脉高压性胃病，因此首先考虑静脉曲张破裂出血。同时也需鉴别其他可能病因，包括非肝硬化性门静脉高压、慢性肝炎继发肝硬化性门静脉高压、非静脉曲张性门静脉高压性胃病、恶性肿瘤以及脾静脉血栓形成等。上消化道内镜检查证实为Ⅱ～Ⅲ级食管静脉曲张，伴中度门静脉高压性胃病，排除了活动性消化性溃疡及恶性肿瘤，最终确诊为门静脉高压所致的静脉曲张破裂出血。

MAFLD 合并门静脉高压的治疗需实施综合、个体化方案，同时针对疾病基础病因及门静脉高压并发症进行干预；肝病科、营养师、肝移植专科医师组成的多学科团队参与诊疗，是改善肝硬化患者预后的关键。

参考文献：

Akbar FN, Darnindro N, Wardhani AA,et al. Diagnostic challenges of clinically significant portal hypertension in geriatric metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: A case report. World J Hepatol. 2026 Feb 27;18(2):115063.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。